肺部超聲在重癥患者胸部評估與護理中的應用

石永珍 張敏 (滄州市人民醫院重癥醫學科，河北 滄州 061000)

胸部超聲以實時、可重復操作、無輻射等特點〔1〕，成為一種強大的診斷工具，被廣泛應用于重癥加強護理病房(ICU)的重癥患者管理中，不僅可以準確診斷呼吸系統疾病中各類異常，同時對于氣胸，肺不張，間質綜合征和胸腔積液等也有很高的鑒別診斷價值〔2〕。超聲技術近年來發展迅速，在護理領域中的應用并不少見，但在呼吸系統胸部疾病的評估診斷中應用卻極少。若將胸部超聲技術與護理跨學科結合，更準確地評估肉眼無法觀察的護理指標，根據超聲結果對胸部疾病患者實施更有針對性護理，將能顯著改善患者預后。因此，本研究探討ICU護士應用超聲技術為重癥肺炎患者進行胸部評論的可行性和價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 滄州市人民醫院ICU 28名護士，隨機選擇10名接受胸部超聲培訓并進行考核。選取2018年8月至2019年1月滄州市人民醫院ICU住院治療的重癥肺炎患者68例。納入標準： ①符合美國胸科協會和感染病學會制定的重癥肺炎的臨床診斷標準；②患者或其家屬知情同意加入本研究。排除標準：①存在胸部物理治療禁忌證(如有嚴重免疫抑制疾病及有嚴重凝血功能障礙者)；②無法進行胸部超聲檢查；③非感染性因素胸部疾病者。

1.2方法

1.2.1培訓與考核 對10名護士進行為期10 d的肺部超聲培訓，主要學習內容有超聲基礎知識、獲取胸部超聲圖像、識別肺炎相關超聲征象等。在培訓前后進行2次考核，考核為理論形式，包括胸部超聲專業基礎知識和肺炎征象圖形識別(考核前要求完成至少100例胸部病理征象超聲檢查)，比較培訓前后的得分。

1.2.2實施 培訓后的10名護士對68例患者應用胸部超聲進行胸部情況初診斷，專業超聲醫生在1 h內，在不知情的情況下對患者進行再次評估，由研究者協調并收集二者的評估結果，比較兩者評估的差異。

1.3觀察指標 ①胸部超聲技術培訓成績>80分為合格。② ICU護士與專業超聲醫師對68例患者病理征象的檢出情況，病理征象包括胸腔積液征象(四邊形征)，肺實變征象(碎片征、組織樣征、支氣管充氣征)，肺間質綜合征(肺火箭征)。

1.4統計方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1ICU護士培訓前后胸部超聲相關知識掌握度 護士經過胸部超聲相關知識培訓后，對胸部超聲知識的掌握度(包括專業基礎知識和肺部征象識別能力)較培養前顯著提升(P<0.05)，見表1。

2.2培訓后ICU護士對于肺部超聲知識與專業超聲醫生比較 培訓后ICU護士對于超聲知識的掌握接近專業的超生醫生，雖然分數略低于醫生，但兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 ICU護士培訓前后胸部超聲知識掌握度分，n=10)

2.3ICU護士與專業超聲醫師對肺部征象的檢出情況比較 二者對于各類肺部征象的識別例數比較差異無統計學意義(χ2=2.00,P=0.50)，見表2。

表2 ICU護士與專業超聲醫師對肺部征象的檢出情況比較(n,n=10)

3 討 論

經培訓的ICU護士可以較為準確地應用超聲進行肺部評估，目前，護士進行超聲檢查已經逐漸被醫學領域所接受和認可。目前，護士進行的超聲檢查主要包括中心靜脈置管、心臟超聲檢查、產科檢查、膀胱容量測量、泌尿外科評估等〔3～6〕。超聲是一種可信且簡單易學的成像工具〔7，8〕，本研究結果表明通過簡短的培訓課程，以前沒有超聲相關經驗的護士也可以應用胸部超聲去準確評估重癥肺炎患者的病情。這與Swamy等〔7〕系統綜述結論一致：在大多數情況下，護士、學生等非臨床醫生可以在短暫的訓練期后具有準確獲取和解釋胸部超聲圖像的能力。此外，Nicola等〔9〕研究護士運用胸部超聲評估急性呼吸困難患者準確性，結果顯示運用胸部超聲診斷急性心源性呼吸困難時，敏感性和特異性分別為95.3%和88.2%，其中護士對患者的陽性預測值為87.9%，相同條件下，醫師敏感性和特異性分別為95.3%和91.2%，陽性預測值為90.9%。護士和醫生得到的超聲檢查結果之間存在良好的相關性，這也證明護士執行胸部超聲的準確性〔10〕。

對于呼吸疾病治療護理效果評估的主要工具有肺部聽診和胸部X線、胸部CT〔11，12〕。然而，在護理過程中，護士并不擅長去運用聽診器去評估患者的肺部情況，聽診器在ICU使用率很低，一項研究〔13〕對ICU護士使用聽診器的情況進行調查。結果發現經常使用聽診器的護士僅占5.36%；除此之外，聽診器的消毒目前也一直是個讓人困擾的問題，28項研究中聽診器污染的平均發生率為85%，范圍在47%～100%，聽診器被認為是醫院感染重要媒介之一，且目前尚未有明確消毒的最佳方法〔14〕。同時，已有研究者證明肺部聽診的診斷準確性和可靠性較差(Kappa系數在-0.02～0.51)，即便是具有豐富臨床經驗的醫師也并不能提高其可信度〔15，16〕，這表明肺部聽診的局限性不僅僅是護士群體獨有。此外，對于護士而言，胸片和胸部CT更是難以解讀，更多是咨詢醫師；同時胸片和CT具有高成本，有輻射，需要搬運患者等特點，增加了檢查過程中的不便和潛在的傷害風險，這對于重癥患者而言并不是最佳選擇。

自Lichtenstein等〔17〕首次引入胸部超聲以來，使用胸部超聲和其他形式的床旁超聲作為診斷工具的研究已迅速擴大。超聲已被證明在評估一系列病理性疾病方面非常有效〔18〕，而床旁胸部超聲檢查(BLUE)方案被定義為ICU床邊診斷工具，有利于診斷和評估病情〔19〕。一項對比了胸部超聲與胸部CT對胸部病變診斷價值的研究指出：相比胸部CT，胸部超聲對胸腔積液的診斷敏感性和特異性平均為94%和97%，對肺間質綜合征的診斷敏感性和特異性平均為96%和91%，對肺實變的診斷敏感性和特異性平均為94%和92%，對肺挫傷為88%和93%，而氣胸則為83%和96%〔20〕。總體而言，對肺部病變診斷的敏感性(95%)和特異性(94%)的遠遠高于胸部X線(敏感性為49%，特異性為92%)及胸部CT〔21〕，因此，與胸部X線檢查相比，胸部超聲對常規病理狀況的診斷具有更高的診斷性能，甚至可替代胸部CT〔22〕。

除了提高準確性外，胸部超聲還有很多作為評估和監測的其他優勢工具：如其是非侵入性的、廉價的，其中最大優勢在于其可在床邊使用，實時反饋給操作者和患者，便于實時了解患者的肺部情況。這意味著護士能在干預前、中、后進行實時監測，進而采取適當的護理干預措施。這表明可通過胸部超聲檢查提供的信息改變患者的治療或管理決策。一項研究〔23〕納入了253例機械通氣的重癥患者，通過胸部超聲檢查提供的病理征象信息，直接改變了119例(47%)患者的管理方式，而這119例患者中，81例患者的治療決策變化是涉及侵入性操作的，如放置胸部引流管、支氣管鏡檢查、診斷性胸腔穿刺術/胸部引流、靜脈血液濾過、腹部減壓、氣管切開術等；其余的38例患者也涉及輸液滴速改變，利尿劑使用，臥位變更，抗生素改變等非侵入性操作。以往的一些研究結果也支持胸部超聲在胸肺部疾病的診斷中直接或間接地影響患者的治療管理決策〔17，24，25〕。近年來胸部超聲作為床旁肺部評估與監測的工具也被應用于護理工作〔26〕。基于以上事實，胸部超聲對于護士更好地判別重癥肺炎患者的護理效果和病情有著明顯的臨床應用價值，能使護士提升自身的專業價值。