乳腺癌術后患者肩功能變化及相關因素

李婷 林紅霞 劉新梅 (中南大學湘雅醫(yī)院附屬海口醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，海南 海口 570208)

我國乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位,絕大多數(shù)乳腺癌患者需接受改良式乳房根除術或乳房部分切除，合并腋下淋巴結切除術或局部放射治療，1半以上乳腺癌患者于術后需接受3個月的輔助性化療、6 w的局部放射治療及5年以上的激素治療〔1〕。疲倦及疼痛是乳腺癌術后患者常見的不適癥狀，長期困擾著乳腺癌患者上臂不適癥狀包括：淋巴水腫、疼痛、麻感及患肩關節(jié)活動范圍受限等。因癌癥治療導致的疲倦、疼痛及患臂不適，可能帶來心理壓力，也可能影響乳腺癌患者術后患肩日常活動及生活品質〔2,3〕。既往研究顯示乳腺癌患者肩關節(jié)活動范圍恢復緩慢，乳腺癌患者患肩前屈及外展在手術后數(shù)年仍可能無法完全康復。與患肩活動相關的多項研究結果顯示乳腺癌患者手術后6～18個月患肩活動范圍仍然未恢復，Thomas-Maclean等〔4〕發(fā)現(xiàn)50%的乳腺癌患者術后12個月患肩關節(jié)活動范圍仍受限；Hayes等〔5〕甚至指出41%的乳腺癌患者術后18個月上臂不適，患肩前屈角度術后6個月為143°、18個月為150°。影響乳腺癌患者肩關節(jié)活動恢復的因素主要包括：手術方式、腋下淋巴結切除術或數(shù)量、放射治療、輔助性化療或患臂淋巴水腫。

手臂運動是預防與改善乳腺癌患者術后患臂不適的主要方式，研究證實手臂運動有利淋巴回流，可預防或減輕手臂水腫及患肩活動受限。肩關節(jié)活動范圍改善或手臂水腫減輕是促進健康行為獲益因素，如果乳腺癌術后患者能感受執(zhí)行手臂運動的益處，即可促使患者執(zhí)行手臂運動。研究指出乳腺癌術后患者僅短期或偶爾執(zhí)行手臂運動，正確執(zhí)行率僅37.1 %。目前探討乳腺癌患者術后接受治療期間的患肩功能變化及相關因素研究較為缺乏，少數(shù)研究指出乳腺癌患者術后3個月內患肩活動受限嚴重，第1個月出現(xiàn)患肩前屈障礙者超過60%，且第2個月受限狀況比第1個月嚴重；而Albert等〔6〕發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術后第3個月的患臂活動功能可預測其1年后的生活質量。因此恢復術后乳腺癌患者患肩活動功能十分重要，然而目前關于術后患肩功能變化與手臂運動相關性的研究非常有限。本研究旨在了解乳腺癌術后患者接受治療期間3個月內患肩功能、癌癥相關癥狀及手臂運動益處，并探討與術后患肩功能變化相關因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016年3月至2018年3月在中南大學湘雅醫(yī)院附屬海口醫(yī)院就診的71例首次確診乳腺癌、并首次接受乳房及腋下淋巴結切除手術患者，研究經醫(yī)院人體試驗審查委員會審查同意后進行，于資料收集前患者簽署同意書。納入條件：初次診斷且病理報告診斷為第Ⅰ期、第Ⅱ期或第Ⅲ期乳腺癌，計劃接受乳房手術治療及化療但未接受乳房重建患者，患者年齡20歲以上且意識清楚，無精神異常者。年齡32～67歲〔平均(50.08±8.32)〕歲，其中32～39歲10例、40～49歲23例、50～59歲29例、60～67歲9例；教育程度(12.11±3.70)年。T1、T2及T3規(guī)則執(zhí)行手臂運動比率分別為：33.8 %(24例)、52.1%(37例)及50.7%(36例)。

1.2研究工具

1.2.1個人特性與疾病相關特性 此部分題項共計7題，個人特性部分包括：年齡、婚姻狀態(tài)、教育年數(shù)及職業(yè)，疾病相關特性部分包含：癌癥期數(shù)、手術方式與治療方式。

1.2.2乳腺癌癥狀嚴重度量表(SSS-BC) SSS-BC(25題)以0～10分法評估乳腺癌患者經歷癥狀嚴重程度，0分代表完全沒有該癥狀，10分代表患者所能想象出的最嚴重程度，得分越高表示癥狀越嚴重，量表內容包含疲倦、疼痛及手臂腫脹等各種癥狀評估。

1.2.3醫(yī)院焦慮及憂郁量表的憂郁次量表 本研究采用醫(yī)院焦慮及憂郁量表中的憂郁次量表(7題)測量研究對象憂郁狀況，此次量表以0～3分Likert 4級評分量表計分，0分表示一點兒也不憂郁，3分表示總是憂郁，總分越高表示憂郁程度越高。

1.2.4患肩功能 患肩功能指的是手術側肩關節(jié)的外展活動角度，1名研究人員以通用關節(jié)量角器的樞紐為軸心，測量研究對象肩關節(jié)外展活動角度范圍。患肩關節(jié)外展活動角度測量，以通用關節(jié)量角器測量研究對象的肩關節(jié)活動范圍，通用關節(jié)量角器包含1個本體和兩支手臂，1支為移動臂、另1支為固定臂，兩手臂結合處稱樞紐，以樞紐為軸心可測量肩關節(jié)的活動范圍。研究對象維持站立姿勢，雙手自然下垂，掌心向前軸心對準肩峰前側，固定臂平行于胸骨中線，移動臂對準肱骨內側中線，以肱骨內上髁為參考點。

1.2.5手臂運動功能改善量表(AEPS) AEPS(15題)評估乳腺癌患者對手臂運動功能改善的自我感受，包括獲益感受7項(手臂運動可預防腫脹、預防酸麻、預防關節(jié)不靈活、可減輕腫脹、可減輕酸麻、可減輕關節(jié)不靈活、執(zhí)行時不會不舒服)、學習支持感受4項(手術前/后醫(yī)護人員教導手臂運動、手臂運動的圖解和說明資料、執(zhí)行方便)及情境支持感受4項(音樂播放、家中設備充足、時間充足、家屬關心)。計分方式采Likert 5級評分計分，1分表示非常不同意，5分表示非常同意；得分越高表示執(zhí)行手臂運動功能改善的正向感受越強。

1.2.6規(guī)則執(zhí)行手臂運動 收集研究對象于手術后規(guī)則執(zhí)行手臂運動狀況，每次運行時間為10 min且每天執(zhí)行2次者，界定為”有”規(guī)則執(zhí)行手臂運動；每次運行時間不足10 min或每天執(zhí)行不足2次者，界定為”無”規(guī)則執(zhí)行手臂運動。

1.3資料收集 本研究包含4次資料收集，分別為手術前1 d(T0)、手術后1個月(T1)、手術后2個月(T2)及手術后3個月(T3)，T0收案地點在病房，T1、T2及T3收案地點在門診或病房。個人特性與疾病相關特性由研究人員查閱病歷及詢問研究對象收集而得，問卷其他部分由研究對象自行填寫或由研究人員協(xié)助完成，患肩關節(jié)外展活動角度(患肩功能)由研究人員進行測量，患肩功能測量步驟已于研究工具處說明。術前問卷內容包含：個人特性與疾病相關特性、乳腺癌癥狀嚴重度量表及醫(yī)院憂郁次量表，術后問卷內容增加手臂運動促進量表及規(guī)則執(zhí)行手臂運動題項；問卷填寫及患肩關節(jié)外展活動角度測量所需時間20～30 min。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行方差分析、t檢驗、Pearson相關分析，患肩功能變化相關因素以廣義估計方程式(GEE)檢驗個人/疾病相關特性、癌癥相關癥狀及自我感覺手臂運動功能改善等變項對術后3個月患肩功能變化的預測力。

2 結 果

2.1研究對象患肩功能、癌癥相關癥狀及自我感覺手臂運動功能改善變化 研究對象患肩外展活動角度/患肩功能在手術前后變化，差異顯著(P<0.001)，T3患肩外展活動角度較T0明顯差，研究對象患肩外展活動角度于T3仍未完全康復。研究對象整體癥狀嚴重度以T3的整體癥狀嚴重程度得分最高(P<0.001)，進1步檢視3個月內超過兩分的癥狀包含疲倦及疼痛，研究對象于T3經歷疲倦最嚴重(P<0.001)，于T1經歷疼痛最嚴重，T3疼痛已下降至2分以下。研究對象憂郁得分于各時間點皆超過1分，但各時間點的得分無顯著差異(P>0.05)。在自我感覺手臂運動功能改善變化部分，研究對象于獲益感受的變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同變量乳腺癌患者不同時間點患肩功能變化的評分比較 年齡32～49歲乳腺癌患者不同時間點評分明顯高于年齡≥50歲者，大學及以上學歷乳腺癌患者不同時間點評分明顯高于高中及以下者，有配偶的患者不同時間點評分均明顯高于無配偶，有職業(yè)不同時間點評分均明顯高于無職業(yè)的，早期癌癥患者不同時間點評分均明顯高于晚期的，部份切除患者不同時間點評分均高于全部切除的，無化療患者不同時間點評分均高于有化療的，無放療患者不同時間點評分均明顯高于有放療的，無激素患者不同時間點評分均明顯高于有激素的，規(guī)則執(zhí)行手臂運動患者不同時間點評分均明顯高于無規(guī)則執(zhí)行手臂運動的(均P<0.05)；且每個指標的評分均呈現(xiàn)T3>T2>T1(P<0.05)。見表2。

第2階段分析以年齡及教育年數(shù)為控制變項，使用廣義估計方程式分析化療、疲倦、疼痛、手臂運動促進獲益/情境支持感受及規(guī)則執(zhí)行手臂運動等變項，對T3患肩功能變化的預測性，分析結果顯示置入變項對于T3患肩功能變化差異有統(tǒng)計學意義(β=27.69,P<0.001)，化療、疲倦、手臂運動促進獲益感受及規(guī)則執(zhí)行手臂運動對于患肩功能變化具有預測力(P<0.05，P<0.01)，化療對患肩功能具有負向影響(β=-18.02,P<0.05)，疲倦愈嚴重者其患肩功能愈差(β=-1.31,P<0.05)，手臂運動促進獲益感受愈佳(β=9.72,P<0.001)及規(guī)則執(zhí)行手臂運動者(β=7.327,P<0.05)，其患肩功能愈佳，見表3。

表1 患肩功能、癌癥相關癥狀、自我感覺手臂運動功能改善變化分)

表2 不同變量乳腺癌患者不同時間點患肩功能變化的評分比較分)

表3 T3患肩功能變化的相關因素(GEE分析)

續(xù)表3 T3患肩功能變化的相關因素(GEE分析)

3 討 論

本研究結果與Telli等〔7〕研究乳腺癌患者術后6～18個月的患肩前屈角度介于143～150°間相似。患肩功能如無法康復，對乳腺癌患者日常活動/生活質量均有負面影響。Belfer等〔8〕報道患者術后1年內，患肩關節(jié)活動范圍仍嚴重受限，醫(yī)護人員于患者術后及出院后，應持續(xù)進行評估及提供所需照護。

本研究結果與以往研究結果一致〔9〕。癌癥相關癥狀嚴重度可能與乳腺癌患者所接受治療副作用有關，本研究研究對象中80%接受化療，乳腺癌患者術后體力尚未完全康復，即需接受化療，可能導致疲倦感加重。醫(yī)護人員除積極安排患者接受癌癥相關治療外，更需了解患者術后不適癥狀，協(xié)助其緩解癥狀帶來的不適，例如：安排身體活動，包括：每周3次耐力訓練及每天30 min的快走，有助于緩解乳腺癌患者化療期間疲倦。術后第2個月患者自我感覺手臂運動功能改善感受低于第3個月，可能與術后疼痛及化療導致不適有關，臨床上可積極協(xié)助乳腺癌患者緩解術后疼痛或化療帶來的不適，并與患者討論執(zhí)行手臂運動的困難處，尋找相關解決策略以促進其執(zhí)行手臂運動。

本研究發(fā)現(xiàn)化療對于患肩功能變化具有影響，與Smoot等〔10〕發(fā)現(xiàn)輔助性化療可能影響術后患肩功能一致，但與過往研究發(fā)現(xiàn)放射治療可能導致患肩障礙更嚴重結果不一致，這可能是因為本研究接受放射治療研究對象數(shù)量少，以致放射治療對于患肩功能變化的影響未能顯現(xiàn)；本研究結果提示不能忽視術后短期間化療對患肩功能的影響。疲倦會阻礙有益健康的運動，手臂運動目的一是促進患肩功能恢復，但疲倦可能影響手臂運動的執(zhí)行；本研究結果與Levy等〔11〕發(fā)現(xiàn)疲倦與肩關節(jié)功能有關一致。過往研究發(fā)現(xiàn)化療會增加乳腺癌患者疲倦感受，醫(yī)護人員應對接受化療者疲倦經歷積極監(jiān)測處理，乳腺癌患者不適癥狀如獲緩解，才可能促成其執(zhí)行手臂運動，進而促進患肩功能康復。

手臂運動有利淋巴回流、可預防或減輕手臂水腫酸麻及患肩活動受限等，是預防與早期處理乳腺癌患者術后患臂不適的主要方式，以往研究顯示患者如可規(guī)律執(zhí)行手臂運動，其患肩活動功能應可在術后4～6 w恢復正常。Waart等〔12〕發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者決定參與運動課程的可能相關因素包括：自我效能、社會支持、獲益/障礙感受及對運動所抱持態(tài)度等。

醫(yī)護人員除持續(xù)關注患者術后3個月內規(guī)則執(zhí)行手臂運動狀況，更需進一步探討可能影響乳腺癌患者規(guī)則執(zhí)行手臂運動的因素，主動協(xié)助患者處理阻礙其執(zhí)行手臂運動因素并增強自我感覺手臂運動功能改善。臨床上于患者術后3個月內返診時，醫(yī)護人員應主動關注患者的患肩活動功能、測量臂圍及肩關節(jié)外展活動角度，向患者說明規(guī)律執(zhí)行手臂運動的益處并提醒其執(zhí)行手臂運動，可提供音樂、設備，安排家屬陪伴等情境支持，以激發(fā)患者規(guī)律執(zhí)行手臂運動、加速其患肩功能恢復。乳腺癌患者手術后3個月內執(zhí)行手臂運動狀況及患肩功能時，需監(jiān)測患者身心狀況變化，針對個別狀況提供不同策略，才能改善乳腺癌患者術后患肩功能。Thomas-Maclean等〔4〕指出大部分乳腺癌患者術后1年內較易與醫(yī)護人員討論淋巴水腫、疼痛，但不會主動討論患肩功能受限問題，因針對乳腺癌術后3個月內患者，醫(yī)護人員可安排患者返院復診，了解患肩功能相關問題，協(xié)助乳腺癌術后患者改善癌癥相關癥狀與促進其患肩功能恢復。

本研究結果顯示乳腺癌患者術后3個月接受治療期間患肩功能仍無法康復，術后3個月內規(guī)則執(zhí)行手臂運動比率低，乳腺癌患者術后第3個月整體癥狀嚴重度得分最高，其中疲倦為明顯嚴重癥狀，而化療、疲倦、自我感覺手臂運動功能改善及規(guī)則執(zhí)行手臂運動可預測患肩功能變化。本研究結果提示醫(yī)護人員需持續(xù)監(jiān)測及處理乳腺癌手術后患者接受治療期間的患肩功能、癌癥相關癥狀、手臂運動感受及手臂運動執(zhí)行狀況，針對可調整因素提供相關措施，以協(xié)助改善乳腺癌患者術后患肩功能。