冠狀動脈慢血流對心肌電活動的影響

陳瑞綿 李軍 徐聰 陳潔 董少紅 梁瑞娟

(深圳市人民醫院 暨南大學第二臨床醫學院心血管內科，廣東 深圳 518020)

冠狀動脈慢血流(CSF)現象是冠狀動脈造影檢查時，冠狀動脈無明顯病變，而遠端血流灌注延遲現象〔1〕。既往研究提示CSF可能導致心肌損傷，導致惡性室性心律失常、猝死等嚴重心臟不良事件〔2,3〕。隨著老齡化社會的不斷推進，CSF對心肌電生理活動影響受到人們普遍關注，尤其是針對老年CSF患者，基礎疾病多，藥物相互影響大，預后效果差等特點，尋求預測CSF患者心律失常和心臟性猝死風險的指標，對臨床分析病情、治療及評估預后具有重要意義。但目前針對老年CSF患者心肌電活動的研究相對不多。心電圖是臨床上最常用和最簡便的無創檢測心室不同步復極的方法。常用的衡量心室復極穩定性的心電學指標有校正后QT間期(QTc)、QT離散度(QTd)、T波峰-末間期(Tp-Te)〔4〕，本文擬分析各指標與CSF的相關性。

1 對象與方法

1.1對象 2017年1月至2019年12月因懷疑冠心病于深圳市人民醫院心血管內科行冠脈造影檢查，結果顯示冠狀動脈無明顯病變(狹窄<50%且無明顯瘤樣擴張)的老年(≥65周歲)患者136例，記錄臨床資料、實驗室數據情況，并記錄心肌電活動各指標。其中，心肌電活動采用校正的TIMI血流計幀法(CTFC)作為測定CSF的指標〔5〕，將入選病例根據TIMI幀數分為實驗組71例和血流正常對照組65例，兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2排除標準 明確診斷為冠心病且<65周歲者；冠狀動脈肌橋；冠狀動脈直徑超過相鄰正常冠脈直徑的1.5～2.0倍者；存在心臟瓣膜病、心功能不全、心肌病、自身免疫性疾病、貧血、各種原因導致的顯著心律失常等；造影質量不佳或無法完成冠脈造影檢查者；嚴重肝腎功能不全；甲狀腺功能異常；電解質紊亂；全身感染性疾病或感染性心內膜炎；檢查時服用影響心肌自律性、QT間期藥物者。

1.3冠狀動脈造影方法 冠狀動脈造影按統一標準，造影劑(碘帕醇370)，造影導管(美國 Cordis公司，多功能造影導管)。所有患者使用Phllips DSA機，將圖像采集速度設定為15幀/s。冠狀動脈造影手術過程中采用多體位投照分別采集左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)等血管顯影幀數。由熟練術者全程操作手術，先予硝酸甘油后行冠脈圖像記錄，術后由兩名經驗豐富的心內科冠狀動脈介入醫生分別獨立完成閱片，應用Gibson描述的TIMI幀數方法記錄造影劑使各支冠狀動脈顯像的幀數，以30幀/s為校正作記錄，結果取均值。

1.4CSF診斷方法 正常冠狀動脈血流速度(校正為30幀/s的流速)：LAD為(36.2±2.6)幀，LCX為(22.2±4.1)幀，RCA為(20.4±3.0)幀。采用校正的CTFC，將冠狀動脈的平均幀數大于27幀定義為CSF。

1.5QTc、QTd、Tp-Te測量 患者取安靜平臥位，走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mV，標準獲得同步12導聯心電圖，選取基線平穩，圖形清晰的心動周期，每一份心電圖放大10倍測量，建立心電圖數據庫。由2位有經驗的心電圖醫生測量，每份心電圖的測量導聯≥8個(胸導≥3個)，各導聯分別取3個心動周期數據的平均值。(1)QTc測量：QTc以心電圖中QRS波最早開始點作為起點，T波終點的確定：①T波下降支與基線的交點； ②若有U波，則取T波與U波之間的切跡。為避免QT受心率影響，采用Bazett公式對其進行校正，稱為QTc〔6〕。(2)QTd測量：QTd為所測導聯中QTc最大值(QTmax)與最小值(QTmin) 之差。(3)Tp-Te測量：T波頂峰的確定即T波波峰的頂點，如果T波雙峰則取最高的峰頂作為頂點；T波終點的確定同前所述。

1.6實驗室檢驗 所有受試者入院第2天需空腹抽取肘靜脈血，完成靜脈血標本，測定總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、血尿酸、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血漿利鈉肽(NT-proBNP)等實驗室指標。

1.7統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組實驗室指標比較 兩組血脂及炎癥指標hs-CRP、心功能指標NT-proBNP差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組心電圖測量值比較 患者入院后靜息狀態下行心電圖檢查，兩組心率差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組QTc、QTd、Tp-Te長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組實驗室指標比較

表3 兩組心電圖測量值比較

3 討 論

CSF可導致心肌低灌注從而引起患者心絞痛，甚至導致惡性心律失常、猝死〔2，3〕。臨床上疑似冠心病患者中，CSF現象占1%～4%〔7〕，在本研究時限內觀察到的比例約3%，與國內外現有報道大致相同〔2，3，7〕。

關于CSF現象發生的機制研究很多，主要包括微循環障礙、內皮功能受損、早期冠狀動脈粥樣硬化、血管炎癥反應、神經體液機制等。在本研究中導致冠狀動脈功能異常的常見危險因素如吸煙、糖尿病、肥胖、血脂、高血壓等方面無統計學差異，同時，炎癥指標hs-CRP亦無明顯意義，考慮與本研究樣本量較少有關，hs-CRP無統計學差異可能與兩組患者入院后使用他汀類等冠心病藥物治療相關。

我國心臟性猝死年發生率為41.84/10萬，每年總人數約54.4萬人，部分患者并不存在器質性心臟疾病，而是因心肌電生理特性改變引發致死性心律失常〔8〕。目前CSF現象與心肌電活動異常機制尚不明確。假說認為，心肌細胞間存在生理性復極化不同步，在某些病理因素(如心肌缺血、損傷、壞死等)作用下，心肌復極化時間延長，復極時間不均勻程度加重，誘發惡性心律失常，心室肌復極非勻質性在體表心電圖上表現為QTc、QTd、Tp-Te延長等〔9〕。通過對小樣本CSF患者心電圖發現，CSF患者QTc和QTd均明顯延長，而QRS波時限無明顯改變〔9〕。又有研究表明，CSF患者在吸煙、心絞痛及運動試驗陽性率方面差異有統計學意義，CSF患者QTd顯著高于血流正常患者〔10〕。

QTc、QTd、Tp-Te各指標中，QTc間期是經心率校正的QT間期，QTc延長意味著心臟復極延遲，與心律失常敏感性增高密切相關。QTd正常值定義為小于50 ms，當QTd>65 ms為異常，提示心室肌復極化不均一性和電不穩定性增加，室性心律失常的發生率增加。Tp-Te提示心室壁細胞復極結束至心肌細胞復極結束的間期，是人體表面間接反映心室不同肌層跨壁離散情況的指標。

本研究結果提示CSF患者存在復極化時程延長現象。CSF患者QTc、QTd增加，提示CSF現象可能導致心肌微循環缺血，增加鉀離子外流時間而出現心室肌復極不均一性，預示室性心律失常與心臟性猝死風險升高，也預示著預后不良。

近年來研究〔11～14〕顯示，Tp-Te可獨立預測惡性心律失常的發生，比QTc、QTd更具有臨床價值。早期，針對心室肌跨壁復極離散度(TDR)與心電圖的T波之間關系的研究指出，Tp-Te可反映心外膜細胞和M細胞動作電位時程差異，表示心室不同部位復極最早完成時間和最晚完成時間的差值。Sucu等〔11〕、Semi等〔12〕研究發現，在CSF患者中，Tp-Te較血流正常患者明顯延長，本研究結果與之相符。但在研究中未進一步觀察到患者是否出現相關的室性心律失常。國內研究亦發現急性心肌梗死患者中室性心動過速組Tp-Te明顯高于室性期前收縮組和無室性心律失常組，提示Tp-Te可獨立預測惡性心律失常、猝死的發生，對指導臨床治療具有重要意義〔14〕。

綜上，QTc、QTd、Tp-Te作為一種在體表心電圖上反映心臟各部位復極化不同步的指標，具有無創、簡便、易行、價廉及重復性好的特點，然而手工測量存在一定誤差。本研究樣本量小，未來將進一步擴大樣本量，同時增加隨訪的年限觀察患者心律失常、心血管事件發生情況，增加觀察指標，利用心電圖資料與其他檢查方法相結合，全面分析CSF現象對心肌電生理的影響，尋找最敏感的獨立預測因子。