個體化營養治療對老年慢性心力衰竭患者心功能、炎癥反應及轉歸的影響

李偉 王國玉 張海峰 王淼 霍靜 蔣海森 趙翠

(承德醫學院附屬醫院老年病科，河北 承德 067000)

心力衰竭是因心肌梗死、心肌疾病或血流動力學負荷等因素引起的心肌損傷，而造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下，而慢性心力衰竭是指持續性心力衰竭狀態，可穩定、惡化或失代償〔1〕。機體長期處于肺循環、體循環瘀血，將嚴重影響呼吸、消化等系統功能，隨著病程的遷延，患者容易出現營養不良，尤其是老年患者〔2〕。既往研究顯示，老年慢性心力衰竭患者營養狀況與其預后密切相關，營養不良將引起心肌供能不足，僅提高心肌動力并無法有效解決心肌功能損傷〔3〕。因此，近年來已有營養支持措施干預慢性心力衰竭患者，以期改善預后〔4,5〕。但國內營養治療尚處于起步階段，大多為經驗性營養供給，缺乏營養學專業性。本研究觀察個體化營養治療對老年慢性心力衰竭患者心功能、炎癥反應及轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2016年12月至2018年12月承德醫學院附屬醫院老年病科的老年慢性心力衰竭患者116例，年齡61～84歲，平均年齡(78.29±7.85)歲；男68例，女48例。采用隨機單盲法分為對照組和觀察組，每組58例，入組前充分告知患者或家屬研究內容和具體營養方案，均簽署知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會審批。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。

1.2納入與排除標準 納入標準：患者符合Framingham慢性心力衰竭診斷標準〔6〕；年齡>60歲；左心室射血分數(LVEF)<40%；符合紐約心臟病協會頒布的心功能分級Ⅲ、Ⅳ級者〔7〕。排除標準：入院前接受專業的營養支持治療；甲狀腺功能異常；嚴重精神疾病；嗜酒或長期服用抗精神疾病藥物；合并嚴重感染、中毒等可能導致腦部疾病者；惡性腫瘤、自身免疫系統疾病、結締組織病、血液系統疾病；嚴重老年癡呆；嚴重肝腎功能不全；言語障礙，無法正常溝通；生活完全不能自理者；無法進行營養評估者。

1.3微型營養評估(MNA)〔8〕采用MNA評價患者營養狀況，包括人體測量(體質指數、上臂圍、小腿圍及近3個月體質量丟失)、整體評價(生活、心理、用藥情況、醫療及疾病狀況等)、膳食評定(食欲、每日膳食情況、攝食行為模式等)及主觀評定(自我評價健康及營養狀況)4個部分，共18個問題，總分為30分，其中MNA評分<17分即營養不良。

表1 兩組基線資料比較

1.4營養支持 兩組均接受常規抗心力衰竭治療，對照組給予傳統營養支持治療，常規飲食指導結合腸內營養，口服腸內營養劑短肽型腸內營養劑(百普素)，無法口服或拒絕口服者經鼻飼輸注，根據耐受情況調節劑量，使患者每日能量維持在2 000 kCal左右。觀察組給予個體化營養支持治療，專業營養師通過評定患者自身營養狀況、膳食攝入情況和疾病情況，制定個體化營養方案，包括百普素、腸外營養(由鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管補充能量、維生素、電解質及微量元素等)，定期評估營養狀況，及時調整營養方案。兩組營養支持治療4 w。

1.5觀察指標 治療前后檢測下述指標：(1)營養相關指標，包括MNA評分、總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)及白蛋白(ALB)；(2)心功能指標，包括LVEF、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、心輸出量(CO)及每搏輸出量(SV)；(3)炎癥指標，包括C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α；(4)B型鈉尿肽(BNP)水平；(5)轉歸情況，包括不良反應情況、住院時間及死亡率。

1.6統計學方法 采用SPSS18.0軟件，正態分布的計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組營養相關指標的比較 兩組治療前營養相關指標，差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組MNA評分、TP、HGB及ALB水平均高于同組治療前(P<0.05)，且觀察組各指標均高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組心功能指標的比較 兩組治療前心功能指標差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組LVEF、CO及SV均顯著高于同組治療前，LVESD和LVEDD均顯著低于同組治療前(P<0.05)，且觀察組各指標變化程度均顯著大于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組營養相關指標的比較

表3 兩組心功能指標的比較

2.3兩組炎癥指標及BNP水平的比較 兩組治療前炎癥指標和BNP水平差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組CRP、IL-6、TNF-α及BNP均顯著低于同組治療前(P<0.05)，且觀察組各指標均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4兩組轉歸情況的比較 營養支持治療期間，兩組均出現不同程度的腹痛腹脹、腹瀉及惡心嘔吐等不良反應，調整營養方案(劑量、輸注速率及營養比例)后消失；兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組住院時間〔(36.7±8.2)vs(43.5±10.3)d；t=3.934,P<0.001〕和病死率顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組炎癥指標及BNP水平的比較

表5 兩組不良反應及比較〔n=58，n(%)〕

3 討 論

研究顯示，慢性心力衰竭發展過程中，不僅出現心室重塑、相關神經內分泌功能紊亂，其心肌能量代謝途徑也呈異常狀態，而心肌能量代謝異常又可加重心室重塑，促進心肌缺血缺氧，惡化心肌損傷，產生惡性循環〔9〕。另外，肺循環及體循環長期瘀血將累及胃腸道，患者會出現惡心、少食及厭食等表現，故慢性心力衰竭患者多存在營養不良，尤其是老年患者〔10〕。營養不良是老年心力衰竭患者常見的并發癥，也是其不良預后的主要危險因素之一〔11〕。因此，早期規范營養管理可緩解患者營養不良狀態，避免營養不良副作用。營養治療過程中，除了滿足患者能量和營養素的需求，還要避免過度營養引起的并發癥，故準確評估患者營養狀況顯得尤為重要。MNA主要用于老年人營養狀況的評價，既是營養篩選工具，又是評估工具，且不需要侵入性檢查〔12〕。

目前，腸內營養支持已成為臨床營養支持的主要方式，其在預防感染和代謝并發癥、減少腸道通透性、防止細菌移位等方面較腸外營養有明顯優勢〔13〕。由于老年患者常伴有不同程度胃腸道功能損傷，而且慢性心力衰竭會加重老年患者胃腸道反應，影響正常飲食，腸內營養通過口服或鼻飼給予，可促進胃腸道蠕動，有助于胃腸道功能恢復，縮短腸外營養時間〔14〕。本研究中個體化營養治療，結合腸內、腸外營養不僅維持機體營養供需平衡，而且適當補充維生素、電解質及微量元素等可有效改善機體代謝，提高免疫力，對于患者營養狀況的改善效果明顯優于傳統營養方案，與王雷等〔15〕研究結果相似。另外，兩組營養治療過程中均出現不同程度腹痛腹脹、腹瀉及惡心嘔吐等不良反應，及時調整營養途徑和營養比例后癥狀消失；提示個體化營養治療更易達到最佳營養效果，可更好改善患者臨床轉歸。

本研究結果顯示，個體化營養治療還可提高患者心功能，降低炎癥反應。考慮老年慢性心力衰竭患者胃腸功能減弱，故延長療程至4 w，治療后兩組心功能均明顯改善，與既往研究相符〔16〕，可能是營養治療為患者心肌收縮提供所需能量，輔助常規抗心力衰竭治療，提高心肌收縮能力。個體化營養治療主要針對不同個體具體情況制定，規范機體每日液體輸入量，減輕心臟負荷和肝腎代謝壓力。炎癥反應是誘發心肌損傷的主要因素，可直接影響心臟血流動力學，介導心室重塑過程，降低患者心功能〔17〕。據報道，炎癥反應是心力衰竭主要的病理基礎，減輕機體炎癥反應將有助于減緩疾病進展〔18〕。本研究中，改善患者營養狀況后，機體免疫功能和抗病能力均提高，能更好地調節炎癥因子水平。

綜上，個體化營養治療可有效改善老年慢性心力衰竭患者營養狀況、心功能及炎癥反應，其臨床轉歸情況明顯優于傳統營養治療。本研究局限在于，納入病例數較少，且缺乏遠期隨訪觀察，后續將加大樣本量、延長隨訪時間，進一步探究個體化營養治療在老年慢性心力衰竭患者中的臨床價值。