早期乳腺癌可疑淋巴結選取的臨床意義

何友新 楊賀慶

(河北省秦皇島市第二醫院肝膽腺體外科，河北秦皇島 066600)

乳腺癌發病率居女性惡性腫瘤首位[1]。當前主要采用Halsted 乳腺癌切除術同時行腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph nodes dissection,ALND)進行治療。腋窩淋巴結狀態是影響患者愈后的重要因素，也是術后輔助治療的決定性因素。有研究顯示[2]，ALND 可導致疼痛、麻木、腫脹以及同側上肢行動不便等并發癥，嚴重影響患者生活質量。單獨SLN活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)并發癥少于ALND。患者是否進一步行ALND，應根據患者SLN是否有轉移。為提高檢出率和準確率，同時降低并發癥風險，進行早期乳腺癌SLNB 安全臨床驗證研究，探討早期乳腺癌腋窩可疑淋巴結選取能否有效降低SLNB 假陰性率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年10 月至2015 年6 月入院治療的女性乳腺癌患者126 例，平均年齡（44.77±5.64）歲，臨床分期Ⅰ、Ⅱa 期，患側腋窩無手術及放療病史，腫瘤位于內上象限18 例，內下象限20 例，外上象限67 例，外下象限21 例，行改良根治術或保乳切除術。

1.2 手術方法

對所有患者進行術前超聲(PHILIPS,IU22)檢查，涉及（1）淋巴結短徑與長徑比小于2；（2）髓質形態消失、皮質增厚≥3 mm 的靶環狀淋巴結；（3）淋巴結門結構消失的不規則伴血流信號淋巴結；行鉤針穿刺定位（圖1、圖2）。

患者仰臥位、患側上肢外展90 度，肩背部墊高，充分暴露腋窩，麻醉成功后，取4ml 1%亞甲藍作為SLN 標記物，手術前10～15min 于乳暈區周圍3、6、9、12 點分別行皮下注射，15～30min后將SLN 與可疑淋巴結一并切除（如可疑淋巴結與SLN 一致則一并取出，如不一致則再沿活檢針將可疑淋巴結取出），切除標本送病理檢查。比較單獨SLNB 與SLNB 聯合可疑淋巴結選取評價腋窩淋巴結轉移狀態的差異。

圖1 超聲下腋窩淋巴結

圖2 超聲引導腋窩淋巴結穿刺

1.3 病理學檢查

所有標本快速冰凍或石蠟包埋，常規HE 染色和免疫組織化學檢測(Olympus,BX41)。

1.4 統計學處理

參照美國Louisville 大學對SLNB 評價標準：（1）檢出率=檢出SLN 的例數/接受活檢例數×100%；（2）準確率=（SLN 真陽性+真陰性例數）/SLNB 總例數×100%；（3）靈敏度=SLN 陽性例數/ALN 轉移例數×100%；（4）假陰性率=SLN假陰性例數/ALN 轉移例數×100%。兩種淋巴結活檢方法的假陰性率差異用Fisher 確切概率法檢驗。

2 結果

每例檢出SLN 1～3 枚，平均1.8 枚。每例檢出可疑淋巴結1～3 枚，平均1.4 枚。其中97 例SLN 同可疑淋巴結一致，29 例不一致。術后病理證實腋窩淋巴結陰性82 例，陽性者40 例。由此可以得出：單純SLNB 成功率為99.2% (122/126)、假陰性率20%(8/40)、準確率96.72% (118/122)、敏感性80%(32/40)；SLNB 聯合可疑淋巴結選取總成功率100% (118/118)、陰性率降低為0%、準確率100%(118/118)、敏感性100%(40/40)。二者假陰性率（x2=6.89，P ＜0.05）、準確率（x2=8.96，P ＜0.05）、敏感性（x2=6.67，P ＜0.05），差異顯著，具有統計學意義，詳見表1、表2。

3 討論

長期以來，乳腺癌主要采用改良根治術治療，經過多年發展，改良根治術已日趨成熟[3]。然而，大范圍的淋巴結清掃，使患者術后并發水腫、疼痛以及同側上肢活動障礙等[3]。隨著研究的深入，術后并發癥減少導致了乳腺癌根治術發生了重大改變，即SLNB 取代ALND，而對于腋窩淋巴結陽性患者再施行ALND[4]。

表1 SLN 活檢結果

表2 單純SLNB 與SLNB 聯合可疑淋巴結選取結果對比

SLN 是腫瘤原發灶引流區的特殊淋巴結，是腫瘤發生淋巴結轉移的第一站，也是阻止乳腺癌從淋巴道擴散的第一道關卡，其臨床意義已受到人們的廣泛重視[5]。SLN 可準確預測腋窩淋巴結轉移狀態，而對于SLN 陰性的患者，免除腋窩淋巴結清掃，不僅縮小了手術范圍，縮短了手術時間，而且減少術后并發癥，提高了患者的生存質量[6]。腋窩淋巴結清掃對早期腋窩無轉移病人過度治療，手術范圍擴大及手術難度增加，引起術后并發癥增多，嚴重影響患者的生活質量[7-8]。

雖然SLNB 目前在臨床上廣泛應用，但假陰性問題卻困擾著該技術的進一步發展。目前來看，無論染料法、核素法或兩者結合，單純SLNB 的假陰性率都很難控制在理想水平，絕大多數為5%～15%[9-10]。怎樣下調SLNB 的假陰性率已成為能否繼續改進乳腺癌手術方式的關鍵。根據患者自身特點（年齡、體重、腫瘤部位等），在不增加手術負擔和患者痛苦的前提下，積極采取其它輔助措施聯合SLNB 可有效減少甚至消除假陰性等問題。隨著醫療技術的不斷進步，乳腺癌的影像學診斷越來越顯示出其獨特的優勢，超聲引導下能尋找腋窩可疑淋巴結(局部或彌漫性皮質增厚≥3mm；皮髓質分界不清；淋巴門阻塞或消失；細針穿刺提示一項或多項參數異常[11]（見圖3），并進行鉤絲定位，手術過程中將其取出送快速病理，以明確腋窩淋巴結轉移情況（見圖4）。此操作過程簡單，可與SLNB 結合，顯著降低假陰性率。對126 名早期乳腺癌患者行回顧性研究，術前對可疑淋巴結活檢結果顯示：其中118 人活檢證實腋窩淋巴結轉移，SLN 與可疑淋巴結相符97 例，不相符29 例，術后石蠟病理及免疫組化證實腋窩淋巴結陰性82 例，陽性40 例（見圖5）。

圖3 超聲引導可疑淋巴結導絲定位

圖4 前哨淋巴結與可疑淋巴結相同

圖5 術后免疫組化

可以看出，單獨SLNB 成功率為99.2%(122/126)、假陰性率20%(8/40)、準確率96.72%(118/122)、敏感性80%(32/40)。SLNB 聯合可疑淋巴結選取總成功率100%(118/118)、陰性率0%、準確率100%(118/118)、敏感性100%(40/40)。兩者在手術前要同時進行，主要是避免了可疑淋巴結活檢造成的腋窩淋巴結破壞和對SLN 引流的影響，所造成的前哨假陰性。乳腺癌SLNB 假陰性的原因是：（1）肥胖者脂肪比較厚，降低對染料的吸收、轉運，阻礙了淋巴液引流入淋巴結內；（2）老年患者淋巴系統退化，對染料的吸收、轉運減慢；（3）在SLN 活檢前已經行腋下淋巴結切除術，由于手術的創傷，腋窩淋巴結一般會增大，影響前哨淋巴結活檢；（4）癌栓堵塞淋巴管引起淋巴液不能回流從而引起染料不能顯影。結合影像技術，聯合可疑淋巴結的判斷則能有效減少早期乳腺癌淋巴轉移的誤判[12-13]。

可以預見，隨著醫療技術水平的進步，SLNB將不再局限于傳統方法，更簡便精確的分子材料可進一步解決SLNB 假陰性問題，使SLNB 能真正成為早期乳腺癌治療的常規手段。