降鈣素原水平鑒別血流感染的研究

(大理州人民醫院檢驗科，大理 671000)

血流感染是臨床上較嚴重的感染性疾病，血培養則是診斷血流感染的重要依據，但研究報道顯示血培養的陽性率處于較低的水平[1-2]，而且培養周期長，采血時易受到皮膚表面菌群的污染[3]。而血清PCT具有檢測快速、較高的敏感度和特異度等優點，近年來已作為診斷細菌感染的一個重要標志物[4-5]，但是否可作為血流感染的檢測手段，仍有不同爭議[6-7]。為探討PCT水平鑒別血流感染的價值，筆者收集了相關資料進行研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集

2016年—2018年血培養分離出單一菌株(同一患者在一次住院期間多次分離出同一株菌的只取第一次結果)、在采集血培養的同時檢測了血清PCT的患者資料；結合血流感染相關診斷標準[8]以及雙套血培養單瓶報陽為污染菌[9-10]的標準確定血流感染病原菌及污染菌，并分為感染組及污染組；同時收集2018年血培養為陰性、在采集血培養的同時檢測了血清PCT的患者資料作為陰性對照組(同一患者在一次住院期間只取第一次結果)；標本采集時間需在本院使用抗生素之前；去除48h內新生兒、大手術后、嚴重創傷、燒傷、甲狀腺C細胞癌、小細胞肺癌及支氣管肺癌患者。

1.2 儀器與試劑采用

BacT/Alert 3D血培養儀及配套血培養瓶進行血培養、Vitek 2 Compact型細菌鑒定藥敏分析儀及配套鑒定卡進行質控及菌株鑒定、法國生物梅里埃公司VIDAS全自動熒光定量分析儀與配套原裝試劑盒進行PCT校準、質控及樣本檢測。

1.3 統計學分析采用

SPSS17.0統計軟件進行數據統計分析。各組計量資料數據先進行正態分布檢驗，符合正態分布的以均數±標準差(x±s)表示，再采用單因素方差分析比較；不符合正態分布的采用中位數(M)及四分位數間距(QL-QU)表示集中趨勢和離散趨勢，組間比較采用非參數檢驗的兩個獨立樣本檢驗；性別比較采用交叉表的卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義；感染組與陰性組進行ROC曲線分析，根據曲線下面積確定最佳診斷閾值。

2 結果

2.1 感染組基本資料

按標準共收集到血培養陽性單一菌株701株，確定為血流感染病原菌的共495株，包括革蘭陰性菌338株(68.28%)、革蘭陽性菌129株(26.06%)及真菌28株(5.66%)。革蘭陰性菌具體菌種為大腸埃希菌211株(42.63%)、肺炎克雷伯菌40株(8.08%)、鮑曼不動桿菌17株(3.43%)、馬爾他布魯菌13株(2.63%)、沙門菌群10株(2.02%)、陰溝腸桿菌復合群9株(1.82%)、銅綠假單胞菌7株(1.41%)及其它革蘭陰性菌31株(6.26%)。革蘭陽性菌具體菌種為金黃色葡萄球菌29株(5.86%)、棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)20株(4.04%)、表皮葡萄球菌16株(3.23%)、草綠色鏈球菌群15株(3.03%)、屎腸球菌8株(1.62%)、人葡萄球菌人亞種8株(1.62%)、肺炎鏈球菌7株(1.41%)及其它革蘭陽性菌26株(5.25%)。真菌具體菌種為馬爾尼菲青霉菌13株(2.63%)、新型隱球菌5株(1.01%)、光滑假絲酵母菌3株(0.61%)、近平滑假絲酵母菌3株(0.61%)及其它真菌4株(0.81%)。感染組男性268例，女性227例；年齡54.58±17.55歲；PCT中位數5.83(0.89～42.93)ng/mL。

2.2 污染組基本資料

701株菌中確定為污染菌的共206株，在此次血培養陽性標本中的比率為29.39%。污染菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，具體菌種為凝固酶陰性葡萄球菌157株(76.21%)、棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)15株(7.28%)、藤黃/里拉微球菌13株(6.31%)、芽孢桿菌屬7株(3.40%)、草綠色鏈球菌群5株(2.43%)、需氧生長革蘭陽性桿菌屬5株(2.43%)、鶉雞腸球菌1株(0.49%)、嗜麥芽糖寡養單胞菌1株(0.49%)、鮑曼不動桿菌1株(0.49%)及非發酵革蘭陰性桿菌屬1株(0.49%)。污染組男性127例，女性79例；年齡53.08±19.43歲；PCT中位數0.27(0.08～1.39)ng/mL。

2.3 陰性組基本資料

陰性組男性1309例，女性919例；年齡54.70±18.30歲；PCT中位數0.22(0.05～1.05)ng/mL。

2.4 三組資料對比分析

結果三組資料的性別及年齡兩兩比較差異無統計學意義。PCT水平感染組分別與陰性組及污染組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，陰性組與污染組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。血清PCT閾值為1.37ng/mL時鑒別血流感染與血培養陰性的尤登指數最大，ROC曲線下面積0.82，敏感度70.50%，特異度78.90%，95%可信區間(0.80,0.84)，陽性預測值42.61%，陰性預測值92.33%。ROC曲線見圖1。不同PCT閾值鑒別血流感染的比較見表1。

3 討論

本次研究血流感染病原菌以大腸埃希菌占主導地位，其次是肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，與文獻報道[1-2]相似。血培養污染菌中以凝固酶陰性葡萄球菌占主導地位，其次是棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)，與文獻報道[11]一致。結合血流感染相關診斷標準以及雙套血培養單瓶報陽為污染菌的標準，提示血流感染中凝固酶陰性葡萄球菌及棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)引起的血流感染也占一定比率，故當血培養檢出這些菌種時，一定要結合臨床及相關檢查結果綜合判斷。

圖1 血流感染組與血培養陰性組PCT水平的ROC曲線

表1 不同PCT閾值鑒別血流感染的比較

血流感染是臨床上較嚴重的感染性疾病，研究報道顯示血流感染的發生率在不斷上升[12-13]。對于血流感染的診斷，臨床也急需快速準確的診斷方法。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質，正常生理情況下健康人體PCT水平極低，且體內水平穩定。研究[14]表明在細菌感染時，PCT表達明顯增多，而在病毒感染、排斥反應、免疫相關性疾病、腫瘤疾病時表達并不高。Christ-Crain等[15]研究認為細菌感染的患者往往PCT＞0.5ng/mL，而真菌及其它感染時，PCT＜0.5ng/mL，通過PCT檢測制定抗生素使用方案使其應用更加合理。PCT應用于血流感染方面的研究，王露霞等[6]認為PCT水平必須結合臨床情況進行判讀，應避免脫離患者具體病情而進行分析，并應考慮假陽性和假陰性的可能性。Arai等研究認為臨床常用生物標志物很難預測血培養結果[17]，但PCT與血培養結果有密切關系。本研究發現血流感染組PCT水平分別與陰性組及污染組比較差異有統計學意義，PCT中位數感染組的5.83(0.89～42.93)ng/mL顯著高于陰性組的0.22(0.05～1.05)ng/mL，故認為血流感染時PCT水平是顯著升高的，而陰性組與污染組比較差異無統計學意義，所以可結合PCT水平初步鑒別血流感染菌或污染菌。本研究中當血清PCT閾值為1.37ng/mL時鑒別血流感染與血培養陰性的尤登指數最大，ROC曲線下面積0.82，敏感度70.50%，特異度78.90%，95%可信區間(0.80,0.84)，說明以此閾值鑒別血流感染有一定準確性。劉厚強等[18]認為PCT最佳閾值為1.25ng/mL時的ROC曲線下面積為0.77，敏感度61.90%，特異度68.70%，另有研究[19]認為PCT最佳閾值為0.7ng/mL時ROC曲線下面積為0.86，敏感度與特異度分別為76%、86%，與本研究結果存在一定差異。這可能與研究時入組的條件、病例的數量、PCT的檢測方法及線性范圍、病人感染程度等有關系。

通過不同PCT閾值鑒別血流感染的比較發現，PCT閾值從0.05逐漸升高至10.07ng/mL時，其陽性預測值為22.42%～58.49%，陰性預測值為97.89%～88.42%，陽性預測值雖在升高，但仍未達到很高的水平，特異度卻可升高至92.9%，相反陰性預測值雖下降，卻都處于很高的水平。王露霞等[6]認為血培養采血不規范、患者局部感染未導致血源散播或非感染因素誘導的PCT升高是導致PCT對血培養陽性預測值偏低的主要原因。PCT閾值接近正常時，陰性預測值可達到97.89%，所以有研究[6]認為極低的PCT水平可用于排除血流感染，但仍有少數病例發生血流感染時PCT并未升高，遇到這類病例時結合臨床及血培養結果更為重要。隨著PCT閾值的增高，可獲得很高的特異度，提示臨床排除非感染因素后，應高度懷疑血流感染，可在恰當的采集時機增加血培養采集套數提高血培養檢出率。

綜上所述，筆者認為PCT水平在鑒別血流感染方面有一定的準確性，可作為初步鑒別血流感染或血培養污染的方法，但也要結合臨床及血培養結果綜合判定。