微創治療Schatzker I～Ⅲ型脛骨平臺骨折的療效觀察

（海警總隊醫院 外一科，浙江 嘉興 314000）

脛骨平臺是膝關節的組成部分，容易被外力損傷發生骨折，且常合并韌帶、半月板等損傷，進而導致關節腫脹、疼痛及活動受限等[1]。脛骨平臺骨折的治療方式中，手術是最為常用的一種，能在短時間內完成骨折對位[2]。臨床對脛骨平臺骨折的治療常采用切開復位內固定術，內固定術的優點在于視野開闊，直視下復位比較便捷及內固定較強，但是其缺陷在于患者術后恢復慢，手術創傷性較大，并且容易出現僵硬、膝關節粘連和畸形愈合等并發癥。

微創經皮鋼板固定術屬于新型內固定手術方式，能夠減少患者軟組織剝離量，減輕血液供應破壞程度，有利于骨折的愈合，以及患者的早期功能鍛煉和恢復。本研究選擇Schatzker I～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，探討微創經皮鋼板固定術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2018年8月海警總隊醫院收治的84 例脛骨平臺骨折患者作為研究對象。采用隨機數字表分為觀察組和對照組，每組42 例。觀察組男性24 例，女性18 例；年齡（43.48±12.35）歲；Schatzker 分型：I型14 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型13 例；右膝20 例，左膝22 例；受傷至手術時間（3.94±1.02）h；合并傷：半月板損傷9 例，前交叉韌帶損傷4 例，后交叉韌帶損傷2 例；致傷原因：重物砸傷4 例，高空墜落4 例，交通事故30 例，其他4 例；合并有高血壓10 例，糖尿病5例。對照組男性23 例，女性19 例；年齡（42.92±11.46）歲；Schatzker 分型：I型16 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型9 例；右膝18 例，左膝24 例；受傷至手術時間（3.75±1.07）h；合并傷：半月板損傷7 例，前交叉韌帶損傷3 例，后交叉韌帶損傷2 例；致傷原因：重物砸傷6 例，高空墜落4 例，交通事故27 例，其他5 例；合并有高血壓13 例，糖尿病7 例。納入標準：①符合脛骨平臺骨折的診斷標準，且屬于Schatzker I～Ⅲ型；②采用X 射線片和CT 平掃對新的脛骨平臺骨折進行確診；③對治療方案同意；④首次發生膝關節骨折；⑤患肢既往無外傷史及手術史，患側既往無膝關節功能障礙；⑥無手術禁忌證；⑦意識清楚，能夠配合完成治療；⑧隨訪資料完整。排除標準：①代謝障礙性或自身免疫性關節炎；②嚴重的心、肝、腎功能障礙，無法耐受手術治療；③病理性骨折；④有膝關節骨折史或是開放性骨折史，并帶有神經血管合并傷等一系列合并癥狀；⑤其他疾病導致下肢功能障礙。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 （n=42）

1.2 方法

兩組術前完善各種檢查，于損傷后進行消腫、補液、抗感染及患肢牽引等常規處理，待患肢軟組織條件良好、局部血運改善及肢體腫脹消退后行手術治療。手術方案的制定結合關節面塌陷及骨折塊移位情況。

1.2.1 觀察組采用微創經皮鋼板內固定治療，選擇膝關節前外側做手術切口，長度約6 mm，置入關節鏡，關節鏡下探查脛骨平臺關節面的損傷情況，包括側副韌帶、交叉韌帶及半月板受損情況等，清除積血、骨折碎片，再灌洗關節腔。通過鏡下半月板修復術處理半月板受損的患者，根據交叉韌帶情況決定行一期修復術或二期重建術后對脛骨平臺塌陷的患者采用皮質骨窗抬高修復。針對Schatzker 分型的不同給予相應6.5 mm 拉力螺釘（I型）或單側鎖定加壓鋼板（Ⅱ型、Ⅲ型）。采用C 型臂X 射線機透視觀察復位固定情況。復位滿意后克氏針臨時固定，沖洗，放置引流管。

1.2.2 對照組采用傳統切開復位術治療，行硬膜外麻醉，經膝關節前外側入路，切開關節囊，檢查半月板，給予相應的修復。充分暴露脛骨平臺及脛骨上段，直視下進行骨折復位，于骨缺損處填塞植骨，采用鋼板螺釘內固定。兩組術后給予石膏固定、抗感染及止血等，患者清醒后進行早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標對患者的手術時間、手術切口長度、住院時間、術后負重時間及骨折愈合時間等進行記錄。

1.3.2 膝關節功能的恢復情況于術前、術后6 個月進行隨訪，統計患者膝關節活動度、美國膝關節協會評分（American knee society knee score,AKS）。AKS評分包括功能評分和膝評分，各100 分，滿分200 分。其中功能評分包括上下樓梯能力和行走能力各50 分；膝評分包括活動度和疼痛各50 分。評分越高表明患者膝關節功能恢復越好。

1.3.3 骨折復位情況于術前、術后6 個月進行隨訪，參照文獻[3]的評分法進行評定，滿分18 分，評分越高表明復位情況越好。

1.3.4 術后并發癥統計和分析術后常見并發癥。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組與對照組手術時間、手術切口長度、住院時間、術后開始負重時間及骨折愈合時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較 （n=42，±s）

表2 兩組手術相關指標比較 （n=42，±s）

組別 手術時間/min 手術切口長度/cm 住院時間/d 術后開始負重時間/d 骨折愈合時間/周觀察組 86.57±10.14 10.73±1.12 13.78±1.71 37.54±4.32 12.47±3.04對照組 117.43±20.38 18.83±1.54 18.42±2.67 42.48±3.53 16.58±3.84 t 值 -8.786 -27.567 -9.485 -5.634 -5.348 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組膝關節功能恢復和骨折復位情況比較

觀察組與對照組手術前后膝關節活動度、AKS評分及骨折復位評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。見表3。

2.3 兩組術后并發癥比較

觀察組與對照組術后并發癥總發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.200，P=0.040），觀察組低于對照組。見表4。

表3 兩組手術前后膝關節活動度、AKS 評分及骨折復位評分的差值比較 （n=42，±s）

表3 兩組手術前后膝關節活動度、AKS 評分及骨折復位評分的差值比較 （n=42，±s）

組別 膝關節活動度/（°） AKS 評分 骨折復位評分觀察組 52.35±1.21 52.38±1.68 11.13±1.56對照組 43.81±1.34 37.26±2.18 9.21±1.78 t 值 30.654 35.603 5.257 P 值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組術后并發癥比較 [n=42，例（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折之一，大約占全身骨折的2%，發生原因多為膝關節受到暴力損害、撞擊或墜落。脛骨平臺骨折的損傷機制較為復雜，常合并有軟組織、血管及神經損傷，處理起來有一定難度[4]。對該類患者早期手術治療十分必要，目前對存在明顯移位的脛骨平臺骨折多采用螺釘內固定術、切開復位鋼板手術治療。既往有研究報道，對Schatzker I～Ⅳ型脛骨平臺骨折的患者，采用關節鏡輔助下微創經皮鋼板內固定術能夠大大減少手術創傷，效果好于傳統切開復位手術[5]。

脛骨平臺骨折多伴有嚴重軟組織、半月板、韌帶及血管神經損傷，而損傷的軟組織極易出現感染、壞死等并發癥。對脛骨平臺的治療不僅需要注重恢復關節的外形輪廓、穩定性，亦需注重保護軟組織。關節鏡下微創經皮鋼板固定創傷較小、出血較少，無需剝離較大范圍軟組織，內固定物減少不易造成軟組織腫脹，術后亦不會因為組織間壓力大導致傷口難愈合，出現傷口感染甚至皮膚壞死。本研究發現，與傳統切開復位手術相比，觀察組患者手術時間、術后住院時間、開始負重時間及骨折愈合時間短，術后并發癥少，膝關節功能恢復好，這與TAN 等[5]、RAMPONI 等[6]和KRAUS 等[7]的研究結果基本一致。

微創經皮鋼板固定術后遵循“微創原則”，其在內固定治療過程中無需切開關節囊，可保護骨折周圍軟組織及血供，不僅能夠更好地維持關節穩定性，減少對關節的干擾，降低創傷性關節炎的發生率和關節內感染的風險[8]；而且能確保長期、堅強的內固定，為骨折愈合和軟組織修復創造良好的生物力學環境，有利于術后早期康復訓練，促進患者膝關節功能恢復[9]。而傳統的切開復位手術為監測關節面的復位是否平整，需要打開關節囊，使骨折端血供被破壞，患者術后會延遲愈合甚至不愈合，這種發生率較高，并且還會導致術后鋼板外露，導致感染等相關的并發癥發生率較高。而且切開復位手術在處理關節附件損傷時存在觀察和操作盲點，如不能完全探半月板后角，會增加創傷性關節炎的發生率[10]。而微創經皮鋼板內固定術能很好地克服以上缺點。

筆者認為需待軟組織充分消腫后行關節鏡下微創經皮鋼板固定術，若未完全消腫則有可能導致骨筋膜室綜合征，若手術時間過晚則容易發生骨折塊間的血腫機化粘連。

綜上所述，Schatzker I～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者采用微創經皮鋼板固定術治療效果較好，所形成的創傷小，并發癥相對較少，患者術后恢復較快，膝關節功能恢復較好，臨床效果優于其他治療方法。