健脾益氣法對重癥急性胰腺炎患者免疫功能、炎癥反應及腸道黏膜屏障功能的影響*

（河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061001）

重癥急性胰腺炎是臨床常見的一種消化系統病變，常由局部病變發展為全身器官系統的重癥疾病。重癥急性胰腺炎病情進展較快，病死率較高[1]。據流行病學調查，我國重癥急性胰腺炎發病率由原來0.19%增加至0.71%，且病死率逐漸增加，可達50%[2]。其臨床主要表現為腹痛、惡心嘔吐及發熱等。有研究指出，該病的發生與免疫力下降、腸道菌群紊亂、發生炎癥反應有關[3]。而早期治療是防止患者病情發展與減輕癥狀的關鍵。現代醫學認為，治療重癥急性胰腺炎主要以糾正水電解質紊亂、防止局部和全身并發癥為主，常規臨床療法對治療該病具有一定療效[4]。但發生該病后患者機體免疫力下降，抗炎癥因子能力減退，常規西藥療法難以控制病情，易出現反復發作導致病情加重。中醫認為，重癥急性胰腺炎屬為“腹痛”、“胃脘痛”及“脾痛”等范疇，病因為脾胃運化失施，納運無力，生化乏源，因健脾，而健脾益氣法具有健脾益氣、扶正固本之效。可應用于胃癌、大腸癌等疾病中，具有顯著療效。為進一步探尋能提高重癥急性胰腺炎療效方案，本研究分析健脾益氣法對重癥急性胰腺炎患者免疫功能、炎癥反應及腸道黏膜屏障功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年7月河北省滄州中西醫結合醫院收治的重癥急性胰腺炎患者66 例，隨機分為實驗組和對照組，每組33例。實驗組男性18例，女性15例；年齡24 ～61歲，平均（42.51±18.45）歲；病程3 ～17 h，平均（10.21±6.87）h；急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分9 ～24 分，平均（16.50±7.50）分；Balthazar CT 評分4～9 分，平均（7.41±2.35）分；膽道性疾病23 例，高脂血癥1 例，大量飲酒7 例，其他病因2 例。對照組男性17 例，女性16 例；年齡27 ～59歲，平均（43.51±16.85）歲；病程4～18 h，平均（11.56±6.91）h；APACHE Ⅱ評分8 ～23 分，平均（15.51±7.49）分；Balthazar CT 評分5 ～9 分，平均（7.43±2.20）分；膽道性疾病21 例，高脂血癥2 例，大量飲酒7 例，其他病因3 例。所有患者經臨床常規檢查，且符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]相關重癥急性胰腺炎診斷標準。本研究通過醫院倫理會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病因、病程和APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 標準判定

1.2.1 重癥急性胰腺炎西醫診斷標準①參照中華急診醫學雜志（2016）《重癥急性胰腺炎》[6]中出現腹痛、惡心嘔吐及發熱等癥狀；②血清淀粉酶≥35 ～135 u/L 的3 倍；③出現局部并發癥，如胰腺壞死、胰腺膿腫等。

1.2.2 重癥急性胰腺炎中醫診斷標準①參照中國中西醫結合外科雜志（2014）《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南》[7]中屬脾氣虛證重癥急性胰腺炎；②出現腹脹納差、少氣懶言、神疲乏力、惡心嘔吐、嘔吐清水、大便稀溏、面色萎黃、舌淡紅、苔薄白及脈沉弱等。

1.2.3 納入標準①符合中、西醫診斷標準；②發病后3 d 內入院；③APACHE Ⅱ評分＞8 分；④Balthazar CT 評分＞4 分。

1.2.4 排除標準①伴有其他嚴重重要功能障礙、血液疾病及腫瘤等；②休克、呼吸、腎衰竭、凝血功能障礙；③妊娠期、哺乳期婦女；④資料不完善。

1.3 方法

1.3.1 治療方法對照組患者給予常規治療方法，包括禁食、禁水、持續胃腸道減壓、解痙、抗感染、維持水電解質平衡、胃腸道外營養補充及抑制胃酸分泌等。實驗組在對照組的基礎上采用健脾益氣法治療，藥方：黃芪30 g，黨參20 g，白術20 g，甘草10 g，白芍20 g，川芎9 g，陳皮6 g，厚樸10 g，山藥15 g，薏苡仁10 g，焦山楂10 g，1 劑/d，3 次/d。兩組患者連續治療1 個月。本研究所有中藥材購于成都國強中藥飲片有限公司。

1.3.2 觀察指標①療效：顯效為治療結束后患者臨床癥狀完全消失，免疫功能恢復正常，腹內壓≤11 mmHg；有效為治療結束后患者臨床癥狀有所改善，腹內壓≤15 mmHg；無效為臨床癥狀未改善或加重，腹內壓上升或無變化。臨床有效率（%）=顯效率+有效率。②免疫功能：治療前和治療結束后采集所有患者5 ml 空腹外周靜脈血于抗凝血管中，使用密度梯度分離法將細胞分離。使用Cell Q 軟件系統分析，CD4+-FITC/CD25+-PE 計為Treg 細胞，分別計算CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及Treg 細胞比例。③炎癥反應、腸道黏膜屏障功能：分別收集所有患者治療前和治療結束后抽取3 ml 靜脈血，采用離心機分離血清后，保存于-80℃冰箱，使用化學發光法測定炎癥反應指標，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）。采用免疫透射法測定C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）；分別收集所有患者治療前和治療結束后空腹靜脈血5 ml，采用TGL-2150 型離心機（成都蜀科儀器有限公司）分離4 ml 血清；采用分光光度法測定腸道黏膜屏障功能指標：血清淀粉酶、D-乳酸、二胺氧化酶（diamine oxidase,DAO）；另1 ml 靜脈血置入一次性EDTA 抗凝管（上海科淵生物科技有限公司）中，3 000 r/min離心5 ～10 min 取得血漿；采用鱉試驗動態比濁法檢測血漿內毒素含量。上述試劑盒購于蘇州卡爾文生物科技有限公司。④中醫證候評分：根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]內標準制定中醫證候評分。中醫證候評分主癥：腹脹納差，少氣懶言，神疲乏力；次癥：惡心嘔吐，大便稀溏，面色萎黃，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。主癥使用0 分、2 分、4 分及6 分；次癥使用0 分、1 分、2 分及3 分進行疾病評價。⑤APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分：采用APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分判斷治療后患者預后情況。APACHEⅡ評分包括生理指標（0 ～4 分，12 項）、年齡（0 ～6 分，1 項）及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）共3 項，1 ～6 分不等，嚴重器官功能不全或免疫損害（0 分、2 分及5 分，共1 項），最高71 分，分數越高病情越重；Balthazar CT 評分：對患者治療前和治療結束后采用NeuViz 16 型CT 儀（沈陽東軟醫療系統有限公司）觀察胰腺影像表現。胰腺分級標準：正常胰腺屬A 級為0 分；胰腺出現局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規則、密度不均、胰管擴張、局限性積液）屬B 級為1 分；在B 級病變基礎上，增加胰周炎性改變屬C 級為2 分；在C 級胰腺病變基礎上，增加胰腺出現單發性積液屬D 級為3 分；在C 級病變基礎上，增加胰腺或胰周有≥2 個積液積氣區屬E 級為4 分。胰腺壞死程度記分標準：胰腺無壞死為0 分；胰腺壞死區＜31%為2 分；胰腺壞死區＜51%為4 分；胰腺壞死區＞50%為6 分。Balthazar CT 分級評分=胰腺分級分+胰腺壞死程度分（I級0～3分，Ⅱ級4 ～6 分，Ⅲ級7 ～10 分，共3 級），最高10 分，分數越高病情越重。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.694，P=0.030），實驗組高于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n=33，例（%）]

2.2 兩組患者治療前后免疫功能的差值比較

兩組患者治療前后免疫功能的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組患者治療前后CD4+、CD4+/CD8+及Treg 的差值高于對照組，而CD8+的差值低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后免疫功能的差值比較 （n=33，±s）

表2 兩組患者治療前后免疫功能的差值比較 （n=33，±s）

組別 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+ Treg/%實驗組 13.89±1.13 2.46±0.12 0.61±0.18 1.44±0.01對照組 7.65±1.47 5.11±0.07 0.31±0.36 0.89±0.11 t 值 19.333 109.578 4.282 28.605 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后炎癥反應水平的差值比較

兩組患者治療前后TNF-α、IL-6 及CRP 水平的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥反應水平的差值比較 （n=33，±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥反應水平的差值比較 （n=33，±s）

組別 TNF-α/（ng/L） IL-6/（μg/L） CRP/（mg/L）實驗組 87.89±19.84 36.98±2.77 286.27±21.96對照組 37.97±16.46 21.01±1.61 265.71±19.18 t 值 11.124 28.634 4.051 P 值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后腸道黏膜屏障功能評分的差值比較

兩組患者治療前后血漿內毒素和血清DAO、D-乳酸及淀粉酶的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后腸道黏膜屏障功能評分的差值比較 （n=33，±s）

表4 兩組患者治療前后腸道黏膜屏障功能評分的差值比較 （n=33，±s）

組別 內毒素/（pg/ml） DAO/（IU/L） D-乳酸/（μg/L）淀粉酶/（IU/L）實驗組 45.44±7.19 12.14±0.93 7.20±3.04 513.80±45.69對照組 31.89±2.41 7.66±1.05 5.18±3.02 448.72±28.69 t 值 10.265 18.348 2.708 6.930 P 值 0.000 0.000 0.009 0.000

2.5 兩組患者治療前后中醫證候評分的差值比較

實驗組與對照組治療前后中醫證候評分的差值分別為（11.80±0.87）和（8.77±1.10）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=12.411，P=0.000），實驗組高于對照組。

2.6 兩組患者APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分的差值比較

實驗組與對照組治療前后APACHE Ⅱ評分的差值分別為（14.05±6.98）和（10.17±8.69）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=2.000，P=0.047），實驗組高于對照組。

實驗組與對照組治療前后Balthazar CT 評分的差值分別為（5.48±2.01）和（2.96±1.95）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=5.169，P=0.000），實驗組高于對照組。

3 討論

重癥急性胰腺炎為重癥學科常見高風險急腹癥，具有起病快、發展迅速、預后不良及并發癥較多的特點。早期可出現全身性炎癥反應，病情發展可導致多重要臟器功能障礙，最終引起患者死亡[9]。早期治療是改善病癥、預后關鍵點。重癥急性胰腺炎病理機制復雜，且病情發展迅速，常規治療可防止并發癥發生，有一定療效，但該病病情易反復，常規治療難以控制。中醫認為重癥急性胰腺炎屬“腹痛”、“胃脘痛”、“脾痛”范疇，該病病因脾胃運化失施，納運無力，生化乏源，故見食少，飯后脹滿，面色無華，肢倦乏力，胃脹，胃痛，呃逆，大便溏瀉，面色萎黃。有研究指出，治療重癥急性胰腺炎可使用健脾益氣、扶正固本法，有一定療效[10]。健脾益氣方由健脾、益氣方加減而成，黃芪、黨參具有補中益氣、增強免疫力之效；白術、甘草具有止痛、健脾益氣之效；薏苡仁具有解毒散結、除痹之效；山藥、陳皮、厚樸、焦山楂具有補脾胃虧損、治氣虛衰弱、食積氣滯、行氣散瘀之效；白芍、川芎具有平抑肝陽、活血行氣之效。相關文獻證實，健脾益氣方為辨證論治，但健脾法貫穿始終，可配合健脾益氣藥物增加療效；且經相關毒理實驗明確指出，健脾益氣法具有較高安全性[11]。結合本研究結果提示，在常規西醫治療上加健脾益氣法治療重癥急性胰腺炎患者可提高療效。

探討重癥急性胰腺炎病理機制發現，多因素共同作用下，促進重癥急性胰腺炎的發生、發展。有研究指出，重癥急性胰腺炎患者存在不同程度的腸道黏膜屏障功能損傷，是引起重癥急性胰腺炎患者發生炎癥反應關鍵點[12]。血漿內毒素和血清DAO、D-乳酸及淀粉酶為評估腸道黏膜屏障功能的指標。血清淀粉酶為診斷該病的生物化學指標，主要由唾液、胰腺分泌，可分解機體內多糖化合物起消化作用。當該指標升高時，可引發胰腺疾病；當指標降低時，可引起重癥肝病、糖尿病等。血清DAO 為機體腸道黏膜絨毛上高活性細胞酶，可反映腸道屏障受損與完整度。血清D-乳酸為胃腸道內細菌產生，而血清D-乳酸可反映腸黏膜通透性狀態；當腸黏膜內通透性提高時，血清D-乳酸升高，其為檢測腸道黏膜通透性的重要標志物。血漿內毒素是革蘭陰性菌細胞壁中的脂多糖，該指標可評價腸道黏膜通透性。中醫理論認為，該病必傷脾胃氣，致脾胃虛，脾虛致運化失調，引腸內變化。有研究指出，健脾益氣方具有改善患者腸道功能的作用[13]。結合本研究結果，實驗組患者治療前后血漿內毒素和血清DAO、D-乳酸及淀粉酶的差值高于對照組，說明在常規西醫治療上加用健脾益氣法，可提高改善患者腸道功能。另有研究表明，當重癥急性胰腺炎患者出現機體細胞免疫功能降低時，可導致重癥急性胰腺炎患者出現感染，最終死亡[14]。T 淋巴細胞亞群中Treg 為負向免疫調節，維持機體免疫耐受。可反映重癥急性胰腺炎患者病情發展程度。CD4+、CD8+為互相協調、約制細胞，參與機體免疫應答。當兩者比例失去平衡時，可致機體免疫功能受損，引起相應病理發生。健脾益氣方具有扶正固本之效，可提高患者免疫力，維持相對平衡。本研究結果顯示，健脾益氣方可改善患者細胞免疫功能，結合實驗組患者治療前后CD4+、CD4+/CD8+及Treg 的差值高于對照組，而CD8+的差值低于對照組，說明健脾益氣方可改善重癥急性胰腺炎患者細胞免疫功能。有研究指出，激活全身炎癥反應為重癥急性胰腺炎患者病理特點，也是引起全身多臟器受損的重要病理環節[15]。而激活胰腺炎患者體內炎癥信號會引起TNF-α、IL-6 及CRP 等炎癥因子大量分泌。TNF-α 是一種由巨噬細胞分泌的小分子蛋白，具有直接殺傷腫瘤細胞作用。IL-6 為白細胞介素因子，參與機體免疫反應。患者炎癥反應的發生會刺激機體激活的炎癥細胞釋放大量介質而影響CRP 水平。有研究指出，CRP 作為誘導機體局部炎癥反應的重要介質，其升高對重癥急性胰腺炎的發生、發展有重要作用。實驗組患者治療前后血清TNF-α、IL-6、CRP 和中醫證候評分、APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分的差值高于對照組，提示西醫常治療加健脾益氣方可通過減少炎癥介質釋放，從而改善患者癥狀與影像表現。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者采用健脾益氣法治療療效明顯，可改善腸道黏膜屏障功能，提高機體免疫功能，減輕炎癥反應。