無償獻血者捐獻的全血發生重度溶血1例報告

賈波，衛明彥

(濟源市中心血站 質控科，河南 濟源 459000)

溶血是指紅細胞膜發生破裂，細胞內的血紅蛋白等成分向血清或血漿中釋放的現象[1]。多種理化、疾病因素均可導致溶血。《全血及成分血質量要求》規定，采供血機構采集的全血應無色澤異常、溶血、凝塊、氣泡及重度乳糜等[2]。據有關文獻報道，因溶血引起無償獻血者捐獻的血液報廢率為0.023%[3]，所有報廢血液中溶血因素占2.64%～2.83%[4-5]。溶血不僅嚴重影響血液檢測結果的及時性、準確性，而且導致血液資源的浪費，給臨床輸血的安全性和有效性帶來嚴重的風險隱患[6]。本文對1例無償獻血者捐獻的全血在短時間內即發生重度溶血的原因進行分析，在明確誘因的基礎上進一步提出未來防范措施，具體如下。

1 病例介紹

獻血者，男，33歲，漢族，籍貫河南省濟源市，2019年9月8日在濟源市街頭獻血屋自愿獻血400 mL，捐獻的全血在4 h內發生嚴重溶血，遂展開調查。以無菌接駁機留取血袋內血液進行檢查，離心后的上層血漿呈不透明溶血性狀，血漿游離血紅蛋白1.54 g·L-1。顯微鏡下觀察紅細胞形態呈球形改變，可見部分“影細胞”。與獻血同步留取的3管血標本中，用于血型鑒定(EDTA-K2抗凝管)和酶聯免疫吸附試驗的標本(促凝劑+分離膠采血管)未發生溶血，用于核酸檢測的標本(EDTA-K2+分離膠采血管)發生溶血。對血液的采集、儲存、運輸、制備及關鍵物料使用等各環節進行質量追溯，400 mL全血采集時間短于13 min，血液儲存溫度、運輸溫度分別控制為2～6 ℃、2～10 ℃，使用的關鍵物料和關鍵設備符合質量要求，當天采集的同批次血液無類似溶血現象發生。

該獻血者于2015年5月9日、2019年1月28日分別獻血400 mL，捐獻的血液均因“溶血”報廢。本次經獻血者簽署知情同意書后，以EDTA-K2抗凝管、枸櫞酸鈉9∶1抗凝管、含ACD-B血液保存液抗凝管(按照采血袋設計的抗凝比例1∶4加入普通管中)、普通管、促凝劑+分離膠采血管、EDTA-K2+分離膠采血管，分別采集靜脈血2 mL進行追溯檢測，含ACD-B血液保存液的血標本在37 ℃、室溫及4 ℃的環境中保存1 h均發生溶血，血漿游離血紅蛋白分別為1.38、1.59、1.60 g·L-1。溶血前后血細胞分析結果顯示紅細胞計數、紅細胞比容和血紅蛋白水平降低，紅細胞分布寬度水平升高(見表1)，其他類別的血標本未發生溶血。

表1 含ACD-B血液保存液的血標本溶血前后血細胞分析結果

2 討論

溶血包括體外溶血和體內溶血兩種形式[7]，可由多種誘因引起。其中體外因素主要包括低溫冷凍、劇烈振蕩、低滲環境、過酸或過堿，以及血液意外接觸酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等化學制劑。引起體內溶血的原因可為溶血性細菌或蛇毒侵入、抗原抗體反應(如輸入配血不合的血液)、各種機械性損傷、紅細胞內在(膜、酶)缺陷以及某些疾病和藥物因素等。

本例中全血離心后的血漿呈不透明溶血性狀，血漿游離血紅蛋白為1.54 g·L-1，證實血袋內血液溶血。核查血液采集、儲存、運輸、制備及關鍵物料使用等環節符合質量要求，且同批次血液無類似溶血現象發生，初步排除過程控制不當導致的溶血。與獻血同步留取用于血液檢驗的3管血標本中，血型鑒定標本(EDTA-K2抗凝管)和酶聯免疫吸附試驗標本(促凝劑+分離膠采血管)未發生溶血，用于核酸檢測的標本(EDTA-K2+分離膠采血管)發生溶血，提示發生溶血范圍有限。鏡下觀察紅細胞呈球形改變，顯示紅細胞形態異常，“影細胞”為溶血后尚完整的紅細胞膜空殼。經查詢采供血信息管理系統，該獻血者于2015年5月9日、2019年1月28日分別獻血400 mL，捐獻的血液均因溶血報廢，可基本確認本次溶血非過程誘因所致，可能與獻血者自身有關。

該研究對象為男性適齡健康獻血者，既往無輸血史，本次獻血前無藥物應用及其他顯著誘因存在，結合有限的溶血范圍及其紅細胞形態特點，應重點對體外溶血原因進行追溯分析。追溯檢測結果顯示，以不同類別采血管重新采集的靜脈血標本，含ACD-B血液保存液的血標本在37 ℃、室溫及4 ℃的環境下保存1 h均發生溶血，紅細胞計數、紅細胞比容和血紅蛋白水平降低，紅細胞分布寬度水平升高，而以EDTA-K2抗凝管、枸櫞酸鈉9∶1抗凝管、普通管、促凝劑+分離膠采血管、EDTA-K2+分離膠采血管采集的血標本均未出現溶血。因此，可以推斷不同抗凝劑或促凝劑并非溶血的根本誘因，至于與獻血同步留取的用于核酸檢測標本發生溶血，實際上受留樣總量(3管)和留樣順序的影響。血站技術操作規程[8]要求“應先留取血清學檢測標本管，再留取核酸檢測標本管”。血袋導管內的少量血液流入血清學檢測標本管后，血袋內已與ACD-B血液保存液混合均勻的血液倒流入最后留取的核酸檢測標本管中，從而造成溶血假象，后期追溯檢測結果顯示EDTA-K2+分離膠采血管未溶血也予以佐證。

采供血機構采集全血主要應用ACD(枸櫞酸、枸櫞酸鈉、葡萄糖)、CPD(枸櫞酸鹽、磷酸鹽、葡萄糖)血液保存液，其配方中的枸櫞酸及枸櫞酸鹽發揮了重要的抗凝作用。ACD保存液有2種配方，即A方和B方，而A方是B方的濃縮液。為了防止高壓滅菌時葡萄糖氧化反應而設置較低的pH(pH為5.03)，但對紅細胞有酸損傷的作用。CPD是在ACD保存液中加入磷酸鹽，pH有所升高(pH為5.63)，在發揮抗凝作用的同時降低了酸損傷程度，減慢2，3-二磷酸甘油酸的下降速度[9]。本例中追溯檢測并未發現枸櫞酸鈉9∶1抗凝管發生溶血，而以枸櫞酸鈉為主要抗凝成分的ACD-B血液保存液發生溶血，提示該獻血者紅細胞對ACD-B血液保存液酸損傷敏感可能是連續3次獻血均發生溶血的主要誘因。

溶血嚴重干擾血液安全篩查結果的準確性、可靠性。谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶在細胞內的水平是細胞外液的22～160倍，溶血后上述指標的檢測結果發生較大變化[10]。紅細胞破裂后血紅蛋白釋放出具有過氧化物酶作用的亞鐵血紅素，影響辣根過氧化物酶標記酶結合物的作用，導致酶聯免疫吸附試驗呈現假陽性[11]。通過血紅蛋白卟啉環與Taq酶的不可逆結合，抑制Taq酶活性，從而影響核酸測定結果[12]。溶血對ABO和Rh血型鑒定結果也有明顯影響，包括上清液溶血、細胞扣縮小、凝集強度降低共3個方面[13]，一定程度上增加了血型鑒定錯誤的風險。

該獻血者連續3次捐獻的血液均以相同原因而報廢應引起相關人員的高度重視。溶血直接造成血液及采血耗材等資源浪費，導致血液報廢率升高，需要持續改進工作質量并與獻血者進行有效的溝通，指導獻血者進行必要的健康檢查，最大程度保護獻血者的權益。溶血因素增加了潛在的質量風險，雖然成分血的分離、制備過程能夠識別、隔離溶血的血液成分，但是溶血因素對血型鑒定、谷丙轉氨酶檢測、酶聯免疫吸附試驗和核酸檢測質量的影響依然存在，加上推廣成分輸血并不是完全取消全血，一旦大出血患者恰好預約到該獻血者捐獻的全血，則會導致臨床輸血安全風險升高。對采供血計算機信息管理系統進行個性化需求設計，探討將溶血、黃疸等物理性狀不合格并有證據支持與個體差異有關的獻血者暫時納入屏蔽管理，以降低重復獻血的報廢率。

綜上所述，該例因獻血者個體差異誘發的溶血，與其紅細胞對ACD-B血液保存液的酸損傷敏感有關，宜將此獻血者納入屏蔽管理，以保護獻血者的權益，規避采供血風險。