羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉在急性膽囊炎術中的應用

陳強，周杏麗

(永城市人民醫院 麻醉科，河南 商丘 476600)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)為消化科常見急腹癥，具有病情危重、進展快、并發癥多等特點[1]。臨床上可采用手術治療，良好的麻醉效果是手術順利實施的保障。硬膜外麻醉常用于下腹部手術，具有操作簡單、起效快等優點，但采用不同復合麻醉藥物的麻醉效果存在一定差異[2]。羅哌卡因為長效局部麻醉藥，鎮痛效果強，但對中樞神經系統、心血管系統均有一定的影響，部分患者易發生不良反應[3]。舒芬太尼為阿片類鎮痛藥，其優勢在于不良反應較少，起效迅速[4]。本研究將羅哌卡因、舒芬太尼復合應用于AC患者硬膜外麻醉過程中，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年5月永城市人民醫院收治的86例AC患者，根據麻醉方案分為觀察組(43例)和對照組(43例)。對照組：男22例，女21例；年齡41～72歲，平均(56.13±6.13)歲；體質量46～69 kg，平均(57.12±5.12)kg；美國麻醉醫師協會(America Society of Anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ級16例，Ⅱ級22例，Ⅲ級5例。觀察組：男20例，女23例；年齡47～68歲，平均(55.29±2.44)歲；體質量45～69 kg，平均(56.30±5.33)kg；ASA分級Ⅰ級17例，Ⅱ級21例，Ⅲ級5例。兩組患者性別、體質量、年齡、ASA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經永城市人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經超聲檢查、臨床表現等確診；②符合手術指征。(2)排除標準：①長期應用抗鎮靜、抗抑郁藥物；②麻醉禁忌證；③凝血機制異常、免疫功能低下；④存在認知障礙；⑤心功能不全；⑥肝、腎功能損傷；⑦對舒芬太尼、羅哌卡因過敏；⑧惡性腫瘤。

1.3 麻醉方法兩組患者均接受AC手術治療，術前禁飲、禁食，并完善凝血四項、心電圖等術前準備。術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品注射液0.5 mg。進入手術室后連接心電監護儀，開放上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液(福鼎康樂藥業有限公司，國藥準字H20064959)8～10 mL·kg-1。患者左側臥位，于L2～L3腰椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺至蛛網膜下腔見腦脊液溢出后，對照組注入經腦脊液稀釋的7.5 g·L-1的羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781)2 mL，對觀察組注入經腦脊液稀釋的7.5 g·L-1的羅哌卡因加入5 mg·L-1的舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)混合液2 mL。兩組均于15 s內完成推注，患者血壓下降幅度大于基礎值30%或收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，給予麻黃堿(成都第一制藥有限公司，國藥準字H51021831)靜脈滴注。記錄藥物推注完畢至患者下頜松弛、意識喪失、無睫毛反射時間及麻醉維持時間。

1.4 觀察指標(1)麻醉效果。下肢運動阻滯程度(改良Bromage評分)、麻醉起效時間、麻醉持續時間及雙下肢恢復運動時間。改良Bromage評分0～3分。無運動神經阻滯，踝、膝、髖關節可自由屈曲者為0分；不能抬腿者為1分；不能伸屈膝部者為2分；不能伸屈踝關節者為3分。(2)術后蘇醒情況。術后睜眼時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間。(3)不良反應，包括惡心、低血壓、頭痛、心律失常等。

2 結果

2.1 麻醉效果觀察組改良Bromage評分低于對照組，雙下肢恢復運動及麻醉起效時間均較對照組短，麻醉持續時間較對照組長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 術后蘇醒情況觀察組術后睜眼、拔管及自主呼吸恢復時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者術后蘇醒情況比較

2.3 不良反應對照組發生心律失常1例，惡心、頭痛、低血壓各2例，不良反應發生率為16.28%(7/43)；觀察組發生頭痛、心律失常、惡心各1例，不良反應發生率為6.98%(3/43)。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

AC多與細菌侵襲、膽囊管阻塞密切相關，早期手術治療可減少并發癥，促進患者恢復[5]。硬膜外麻醉可阻斷脊神經后根神經傳導作用，對其所支配區域進行暫時性麻痹，達到良好的肌松效果，麻醉效果、術后蘇醒時間等與麻醉藥物的選擇密切相關。因此，對AC患者進行硬膜外麻醉時選用合理的麻醉藥物至關重要。

羅哌卡因為酰胺類局部麻醉藥，可阻滯神經細胞鈉離子通道，對機體神經興奮傳導產生阻斷作用，可發揮鎮痛、麻醉雙重效應，常用于下腹部手術硬膜外麻醉及術后鎮痛[6]。小劑量、低濃度的羅哌卡因可引起患者運動神經、感覺神經分離阻滯，高濃度的羅哌卡因可引起運動神經、深度感覺阻滯，但對內臟神經阻滯不完全，AC術中牽拉膽囊周圍組織，內臟易發生鼓腸反應，影響手術順利進行[7]。此外，單一應用羅哌卡因麻醉所用藥物劑量較大，可增加不良反應發生風險，對患者術后蘇醒質量造成影響。本研究數據顯示，與對照組相比，觀察組術后拔管、睜眼、自主呼吸恢復時間較短，表明在AC術中應用羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉，可提高患者蘇醒質量。分析原因在于：舒芬太尼屬于μ-阿片受體激動劑，能夠直接經人體血腦屏障同血漿蛋白相結合，具有鎮痛效果好、起效快、維持時間長等優點，經硬膜外麻醉作用于脊髓表面可抑制神經細胞膜、血腦屏障對脊髓痛覺的傳導[8]，對心血管刺激性小，經水解代謝，消除速度較快，能夠顯著縮短AC患者術后蘇醒所用時間。由本研究結果可知，與對照組相比，觀察組Bromage評分低，麻醉起效時間及雙下肢恢復運動時間均較短，麻醉持續時間長，提示將羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉用于AC手術中麻醉效果良好，可降低下肢運動阻滯程度，促進術后運動功能恢復。分析其原因在于兩者聯合應用具有麻醉協同作用，能夠提高鎮痛效果，進而局部麻醉藥物用量得以減少，降低對運動及交感神經纖維的阻滯作用，有助于術后運動功能恢復。本研究結果還顯示，兩組不良反應發生率無明顯差異，可見將羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉應用于AC術中未增加不良反應。

綜上所述，在AC術中采用羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉效果良好，值得推廣應用。