冠狀動脈旁路移植術聯合二尖瓣瓣膜成形術對冠心病伴二尖瓣中度關閉不全患者的療效

李靖凱，任安立

(焦作市人民醫院 心胸外科，河南 焦作 454000)

冠心病(coronary artery disease，CAD)患者常伴發缺血性二尖瓣關閉不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)，二尖瓣中度關閉不全(moderate mitral regurgitation，MMI)患者多伴隨乏力、心悸、活動后氣促等癥狀，生活質量受到嚴重影響，可采用外科手術進行治療[1]。冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)即冠狀動脈搭橋術，可使血液繞過狹窄血管到達遠端血管，從而解除CAD患者心肌缺氧狀態。二尖瓣瓣膜成形術(mitral valvuloplasty，MVP)通過對心臟瓣膜進行修復，可改善心功能，是治療心臟瓣膜病變的重要方法之一[2]。本研究旨在探討CABG聯合MVP對CAD伴MMI患者術后機械通氣時間及左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經焦作市人民醫院醫學倫理委員會批準，選取2016年2月至2018年7月焦作市人民醫院收治的66例CAD伴MMI患者，按照手術方案將患者分為對照組和觀察組，各33例。入選對象及家屬簽署知情同意書。觀察組：女14例，男19例；年齡43～75歲，平均(61.38±4.22)歲；體質量50～89 kg，平均(73.98±6.33)kg；有不穩定心絞痛病史者3例，有心肌梗死病史者9例；紐約心臟協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ級者15例、Ⅲ級者10例、Ⅳ級者8例；心臟彩色超聲檢查提示左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)為49～63 mm，平均(59.18±2.45)mm；LVEF為49%～57%，平均(53.84±2.42)%。對照組：女15例，男18例；年齡42～77歲，平均(59.93±4.17)歲；有不穩定心絞痛病史者4例，有心肌梗死病史者10例；NYHA心功能分級為Ⅱ級者15例、Ⅲ級11例、Ⅳ級7例；LVEDD為50～63 mm，平均(58.40±2.39)mm；LVEF為49%～56%，平均(54.03±2.57)%。兩組患者一般資料(病史資料、心功能分級、LVEDD、年齡、性別)差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合冠心病診斷標準[3]；②冠狀動脈造影證實符合CABG指征；③反流面積≤8 cm2；④NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤伴有氣短、胸悶、心悸等癥狀。(2)排除標準：①風濕性、感染性、先天性、退行性二尖瓣病變；②不具備隨訪條件或不同意隨訪者。

1.3 手術方法(1)觀察組患者接受CABG聯合MVP治療。CABG手術：低溫體外循環下進行手術，于胸骨正中切口，經主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環，阻斷升主動脈，心表冰屑降溫，心臟停搏后進行大隱靜脈與冠狀動脈遠端吻合口縫合。MVP：處理二尖瓣，恢復瓣膜或瓣環解剖形態，然后復溫、心臟復跳，完成近端吻合口縫合，最后進行左乳內動脈與前降支吻合口縫合。(2)對照組患者接受CABG聯合二尖瓣置換術(mitral valve replacement，MVR)治療。CABG手術同上。MVR：保留大部分二尖瓣及瓣下結構，間斷縫合人工瓣膜，生物瓣膜均為進口愛德華生物瓣膜。

1.4 觀察指標(1)手術并發癥。(2)術后機械通氣時間、住院時間。(3)手術前后二尖瓣反流面積、LVEDD、LVEF。(4)生活質量：采用生活質量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)評估術后1個月患者的生活質量，共74個條目，主要包括軀體功能、物質生活狀態、心理功能、社會功能等4個維度，總分100分，分值與生活質量呈正相關，由同一組人員經培訓后采用雙盲法檢測，兩次評估間隔1個月以上，以減少重復測量導致的誤差。

2 結果

2.1 術后相關指標觀察組患者術后機械通氣時間為(26.53±4.42)h，住院時間為(17.18±2.95)d，分別短于對照組的(29.94±4.58)h和(22.59±3.07)d，差異有統計學意義(t=3.078，P=0.003；t=7.299，P<0.001)。

2.2 二尖瓣反流面積和心功能手術前觀察組二尖瓣反流面積、LVEDD、LVEF與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術后1個月觀察組患者二尖瓣反流面積、LVEDD、LVEF均較術前改善，觀察組患者二尖瓣反流面積小于對照組，LVEDD短于對照組，LVEF大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術前后二尖瓣反流面積和心功能參數比較

2.3 并發癥發生率觀察組發生心房顫動2例、二次開胸止血1例；對照組發生心房顫動2例、二次開胸止血2例、胸部切口感染1例。觀察組并發癥發生率為9.09%(3/33)，與對照組的15.15%(5/33)比較，差異無統計學意義(χ2=0.142，P=0.706)。

2.4 生活質量術前觀察組GQOL-74評分為(52.44±12.36)分，對照組為(53.62±11.57)分，組間比較差異無統計學意義(t=0.400，P=0.690)；術后1個月觀察組GQOL-74評分為(73.88±10.58)分，對照組為(65.94±7.46)分，兩組術后1個月GQOL-74評分均提高，觀察組GQOL-74評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。

3 討論

CAD伴MMI患者多存在左心功能不全，20%左右的CAD患者均伴有二尖瓣反流，心臟收縮時，部分血液通過二尖瓣反流到左心房，導致心臟前后負荷增大，如不及時治療易引發心力衰竭，此類患者較單獨心肌缺血患者預后更差，手術風險更高[3-4]。心肌缺血或梗死造成心室壁運動出現異常，導致乳頭肌位置改變，腱索長度改變，從而導致瓣膜關閉不全，造成MMI，但其瓣葉結構形態正常，不受影響。CABG為CAD的有效治療方案，可緩解患者心肌缺血情況，對患者預后有重要意義[5-6]。對于伴MMI患者需同時行MVR治療，以恢復患者瓣膜結構及功能，但術后感染風險較高。對于CAD伴有瓣膜器質性病變以及多束、偏心性反流等患者，需同時進行二尖瓣手術治療，MVP是針對二尖瓣病變采取的修復手術，可恢復瓣膜、心臟正常功能。尹朝華等[7]研究顯示，CABG聯合MVP治療CAD伴MMI可從根本上解決IMR，改善心功能，有助于減輕患者二尖瓣反流程度，改善其預后。本研究結果顯示，觀察組術后機械通氣時間、住院時間短于對照組，二尖瓣反流面積小于對照組，LVEDD短于對照組，LVEF大于對照組，表明CABG聯合MVP治療CAD伴MMI可減輕術后反流程度，縮短患者通氣時間，改善患者心功能。本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率與對照組無明顯差異。值得注意的是，同期實施CABG、MVP，會增加手術復雜性，延長體外循環時間，進而增加手術風險，因此應進行充分的術前準備，盡量減少體外循環時間。本研究還發現，經手術治療后，觀察組生活質量提高，可能與患者病情好轉、心功能改善等密切相關。同時應注意，手術前應仔細評估患者瓣膜病變情況，并根據二尖瓣反流情況以及經胸食道超聲結果[8]，明確其病變原因，并確認手術是否可以改善瓣膜病變，綜合考慮患者術前狀態，選擇合適的手術方式。

綜上所述，CABG與MVP聯合治療CAD伴MMI的效果確切，可有效縮短患者通氣、住院時間，減輕反流程度，改善患者心功能。