子宮重塑術輔助治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效果

盧大群

(永城市人民醫院 危重孕產婦救治中心，河南 商丘 476600)

兇險性前置胎盤是剖宮產術后再次妊娠為前置胎盤且覆蓋于子宮原切口位置，常合并胎盤植入，易造成晚期出血，嚴重影響產婦的生活質量及母嬰安全[1]。臨床上采取措施避免子宮切除及產后出血具有重要意義。產前腹主動脈球囊阻斷屬于新型術式，于剖宮產術前將球囊置于腹主動脈，胎兒娩出后及時釋放，可預防動脈出血[2]。子宮重塑術是將胎盤植入部分剝離，并保留子宮壁肌層組織，重新對接縫合，從而避免反復縫合薄弱部位造成的修復不良[3]。本研究探討子宮重塑術輔助產前腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月永城市人民醫院收治的180例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者為研究對象，按照手術方法將患者分為對照組與觀察組，各90例。對照組：年齡22～37歲，平均(31.52±2.65)歲；孕周32～40周，平均(36.68±3.32)周；距上次剖宮產時間2～7 a，平均(4.89±0.97)a；孕次2～5次，平均(3.08±0.45)次；產次2～4次，平均(2.95±0.42)次。觀察組：年齡23～38歲，平均(31.85±2.74)歲；孕周33～40周，平均(36.79±3.12)周；距上次剖宮產時間2～7 a，平均(4.75±1.01)a；孕次2～5次，平均(3.12±0.48)次；產次2～4次，平均(2.99±0.44)次。兩組年齡、孕周、距上次剖宮產時間、孕次、產次比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：經磁共振及彩超檢查確診為兇險性前置胎盤且病理證實為胎盤植入。(2)排除標準：①妊娠高血壓、糖尿病；②惡性腫瘤；③心、肝、腎等重要器官疾病；④手術禁忌證。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 采用產前腹主動脈球囊阻斷。使用超聲檢測腹主動脈內徑，評估球囊充液量，于右側股動脈進行穿刺，將腹主動脈球囊置于腎動脈下方髂總動脈分叉上方，單次阻斷時間為10～15 min，選擇子宮切口時應避開胎盤，下推膀胱于宮頸外口水平以下，充分止血，行常規剖宮產手術，縫扎止血。術后對患者進行抗感染治療。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上采用子宮重塑術，剝離未植入胎盤組織，切除無法剝離部位、胎盤組織、子宮壁，切至子宮內口上方1 cm處，將宮頸上方殘余組織與切除部位子宮下段肌層縫合，止血后開放腹主動脈球囊，子宮供血充足后密切觀察出血量、出血點，必要時可再次止血并縫合子宮切口。術后給予患者抗感染治療。

1.4 觀察指標(1)圍手術期指標，包括產后出血量、子宮切除風險、住院時間。(2)新生兒出生1分鐘Apgar評分、5分鐘Apgar評分。總分0～10分，10分為健康，7～9分為正常，4～6分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。分數越高，新生兒健康狀況越好。(3)并發癥，包括切口感染、下肢血栓、宮腔粘連。(4)術后情況，即輸紅細胞懸液>10 U、抗生素使用時間>3 d等。

2 結果

2.1 圍手術期指標對照組子宮切除率為8.89%(8/90)，觀察組無子宮切除的患者。觀察組產后出血量少于對照組，住院時間短于對照組，子宮切除率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 Apgar評分觀察組1分鐘Apgar評分、5分鐘Apgar評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Apgar評分比較分)

2.3 并發癥對照組發生3例切口感染、2例下肢血栓、1例宮腔粘連；觀察組發生1例切口感染。觀察組并發癥發生率[1.11%(1/90)]與對照組[6.67%(6/90)]比較，差異無統計學意義(χ2=2.378，P=0.123)。

2.4 術后情況對照組和觀察組輸紅細胞懸液>10 U的患者分別占1.11%(1/90)、10.00%(9/90)。觀察組輸紅細胞懸液>10 U的患者占比低于對照組(χ2=6.777，P=0.009)。對照組和觀察組抗生素使用時間>3 d的患者分別占25.56%(23/90)、20.00%(18/90)。兩組抗生素使用時間>3 d的患者占比比較，差異無統計學意義(χ2=0.790，P=0.374)。

3 討論

兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的胎盤位于剖宮產術后瘢痕處，此處肌層薄弱，收縮性較差，血供豐富，胎盤剝離后血竇大量開放，易發生產后出血，子宮切除率較高，對有生育要求患者的生理、心理影響均較大，應采取有效措施減少出血量，降低子宮切除風險，提高手術安全性[4]。

臨床上常采用產前腹主動脈球囊阻斷兇險性前置胎盤患者與陰道、盆腔、膀胱底部的豐富血供，阻斷面積廣泛，手術視野清晰，能減少產后出血量，止血徹底，并及時釋放，防止阻斷后器官缺血[5]。胎兒娩出后腹主動脈球囊充盈可達到止血效果，但過度充盈會導致動脈內膜損傷，放置、取出球囊過程應盡量輕柔，避免內膜損傷形成血栓，阻斷血流時間難以掌握[6]。鄒麗等[7]研究顯示，重塑子宮下段能控制術中出血，降低子宮切除的風險。本研究在產前腹主動脈球囊阻斷的基礎上采用子宮重塑術，結果顯示，觀察組產后出血量少于對照組，住院時間短于對照組，子宮切除率低于對照組。子宮重塑術是治療胎盤植入的新方法，通過剝離未植入胎盤及切除深層植入子宮壁，并保留一定厚度子宮壁肌層組織進行縫合重塑，能避免反復縫合剖宮產瘢痕薄弱部位處，破壞血供，從而減少出血量，降低子宮切除風險；切除子宮壁時，能將宮頸內口上方正常肌層組織縫合，保證子宮切口正常愈合，促進恢復，縮短住院時間[8]。上述研究結果說明子宮重塑術聯合產前腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入能減少產后出血量，降低子宮切除風險，縮短出院時間。本研究結果還顯示，觀察組1分鐘Apgar評分、5分鐘Apgar評分高于對照組，提示子宮重塑術聯合產前腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，能夠減少術中出血量，對血供影響較小，有助于胎兒分娩，從而提高新生兒Apgar評分，改善母嬰結局及新生兒健康狀況。觀察組輸紅細胞懸液>10 U的患者占比低于對照組。對子宮進行重塑，減少了術中出血量，從而相應減少了輸血量。本研究結果顯示，兩組并發癥發生率、抗生素使用時間比較無明顯差異，表明子宮重塑術不會增加術后感染、下肢血栓、宮腔粘連等并發癥。術中應注意避免腹主動脈球囊過度充盈。胎盤植入宮頸管患者因宮頸處無法進行縫合止血，不適用子宮重塑術。

綜上所述，子宮重塑術輔助產前腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入能減少產后出血量，降低子宮切除風險，縮短出院時間，提高新生兒Apgar評分，減少術中輸血量。