股骨近端防旋髓內釘內固定與人工髖關節置換術對老年股骨粗隆間骨折患者的療效比較

陳政偉

(靈寶市中醫院 脊柱骨傷科，河南 三門峽 472500)

股骨粗隆間骨折為老年群體多發骨折類型。根據患者骨折線方向進行Evans分型，對Evans Ⅲ型、Ⅳ型骨折均需進行外科手術治療。人工髖關節置換術、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail，PFNA)內固定為目前常用的手術方法，其中人工髖關節置換術通過植入骨水泥型股骨頭假體，可快速恢復患者髖關節功能，但該手術創傷性大，術后并發癥多[1]。PFNA內固定切口較小、創傷性相對較小，能夠盡可能保留髖關節的完整性[2]。本研究比較PFNA內固定與人工髖關節置換術對老年股骨粗隆間骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年1月靈寶市中醫院收治的82例老年Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者。根據治療方案將患者分為置換組與內固定組，各41例。置換組：女19例，男22例；年齡60～82歲，平均(68.35±4.16)歲；Evans Ⅲ型25例，Evans Ⅳ型16例；體質量53～83 kg，平均(67.49±7.14)kg。內固定組：女17例，男24例；年齡60～83歲，平均(69.21±4.57)歲；Evans Ⅲ型23例，Evans Ⅳ型18例；體質量52～84 kg，平均(68.35±7.56)kg。兩組性別、年齡、骨折類型、體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經X線或CT檢查確診為Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③首次骨折；④未合并其他部位的骨折；⑤單側骨折。(2)排除標準：①感染性疾病患者；②心、腦、肝、腎等重要器官嚴重病變者；③惡性腫瘤患者；④血液系統疾病患者；⑤精神疾病患者；⑥骨折前有肢體功能障礙者。

1.3 手術方法

1.3.1置換組 待患者入院后給予其鎮痛、消腫處理，完善各項檢查，進行常規健康教育，告知日常注意事項。對置換組患者采用人工髖關節置換術治療，具體如下。行全麻處理，使患者取健側臥位，常規消毒、鋪巾。于股骨后外側入路，沿股骨大粗隆下緣做切口，長度約15 cm，逐層打開，充分顯露短外旋肌群，于大粗隆止點附近切斷，關節囊做T型切口，充分顯露股骨頭頸，將股骨頭切除，保留股骨距。若患者為粉碎性骨折，則需采用鋼絲進行捆扎固定。若存在嚴重骨缺損，則需填充骨水泥。隨后處理髖臼，對股骨上端髓腔進行擴張處理，將預先準備好的骨水泥型股骨頭假體置入，確認無異常后置入負壓引流管，逐層縫合切口，包扎，術畢。術后常規行抗感染、抗凝、抗骨質疏松等治療。

1.3.2內固定組 入院后一般處理措施同置換組。對內固定組患者采用PFNA內固定治療，具體操作如下。行連續硬膜外麻醉或全麻，使患者仰臥于骨科復位床，牽引患肢，于C臂機引導下進行骨折復位，達到滿意復位效果后常規消毒、鋪巾。于股骨大轉子上側做縱向切口，長度4～8 cm，逐層打開，經臀中肌前部分離進入。于導向器指引下將導針插入股骨大轉子頂點偏內前處，透視下確認其位于髓腔中心。隨后進行開口、擴髓，將髓內釘旋轉置入，確認位置良好后連接組件，后將導針通過側方套筒打入頸部中央，沿導針進行擴孔，將拉力螺釘置入，將防旋刀片順導針擰入，旋入組合配套加壓釘，確認無異常后置入負壓引流管，逐層縫合切口，包扎，術畢。術后處理同置換組。

1.4 觀察指標(1)手術指標和術后康復情況，包括手術用時、術中X線暴露次數、術中失血量、下地負重時間、恢復骨折前活動水平的時間。(2)術后并發癥，包括切口感染、尿路感染、下肢靜脈血栓、髖內翻。(3)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估手術前、手術后15 d、手術后1個月患者的疼痛程度，總分0～10分，分值越高疼痛感越嚴重。(4)分別于手術前、手術后3個月、手術后6個月采用Harris髖關節功能評分量表評估患者的髖關節功能，Harris總分范圍0～100分，分值越高，髖關節功能越好。

2 結果

2.1 手術及術后康復情況內固定組手術用時短于置換組，術中X線暴露次數和術中失血量均少于置換組，下地負重時間和恢復骨折前活動水平時間均長于置換組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標、術后康復情況比較

2.2 術后并發癥置換組發生切口感染1例，尿路感染3例，下肢靜脈血栓4例；內固定組發生切口感染1例，髖內翻1例。內固定組術后并發癥總發生率[4.88%(2/41)]較置換組[19.51%(8/41)]低(χ2=4.100，P=0.043)。

2.3 疼痛程度手術前，內固定組VAS評分與置換組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術后15 d、手術后1個月，兩組VAS評分均低于手術前，內固定組VAS評分低于置換組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點疼痛程度比較分)

2.4 髖關節功能手術前，內固定組Harris評分與置換組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術后3、6個月，兩組Harris評分均高于手術前，內固定組Harris評分高于置換組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點髖關節功能比較分)

3 討論

股骨粗隆間骨折的發生率占老年髖部骨折的45%左右，隨著我國人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發生率呈逐漸升高趨勢[3]。目前，臨床治療股骨粗隆間骨折的方法已從傳統的肢體牽引、石膏固定等保守治療，轉向以重建髖部負重結構的手術治療，具有代表性的手術方式有人工髖關節置換術、PFNA內固定，二者各有利弊[4]。

本研究結果發現，內固定組下地負重時間、恢復骨折前活動水平時間長于置換組，手術用時短于置換組，術中X線暴露次數、術中失血量均少于置換組，術后并發癥總發生率低于置換組，術后VAS評分低于置換組。由此可見，采用PFNA內固定治療老年Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者的術后康復速度較人工髖關節置換術慢，但在減少術中損傷、縮短手術時間、降低術后并發癥發生率及疼痛程度方面具有優勢。人工髖關節置換術后患者關節活動性好，穩定性高，患者術后無需等待骨折愈合，從而有效縮短了術后康復進程。PFNA內固定后骨折愈合緩慢，患者康復進程較長，但該術式切口較小，可有效減輕術中損傷，且術中避免剝離骨膜及軟組織可有效降低術后并發癥發生風險，減輕患者術后疼痛程度[5]。PFNA內固定治療利用旋轉刀片的自鎖功能，可有效防止術后股骨頭旋轉，利于改善患者的髖關節功能[6]。本研究還發現，術后兩組Harris評分均高于手術前，內固定組Harris評分高于置換組，表明PFNA內固定能進一步改善老年Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者的髖關節功能。

與采用人工髖關節置換術治療老年Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者比較，采用PFNA內固定術后患者康復速度較慢，但該術式具有手術時間短、創傷小等優勢，能減少術后并發癥，降低術后疼痛程度，進一步提高患者的髖關節功能。