不同麻醉深度對婦科手術患者術后惡心嘔吐發生率的影響

胡昌麗 楊志星

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院倉山院區,福建省福州市 350000

由于過去的研究設計都是比較有無使用雙頻譜腦波指數(BIS)監測麻醉之后，對于術后惡心嘔吐造成的影響。但是以上這些研究并沒有把麻醉深度當作主要的控制變項[1-3]。因此無法確認，使用BIS之后術后惡心嘔吐發生率的變化是否來自麻醉深度的差異所引起的？所以，本文中刻意利用 BIS指數調控出不同的麻醉深度，將研究組的BIS值設在30～40，而對照組的BIS值設在50～60。這與過去的研究中BIS組的BIS值為40～60，而非 BIS 組的 BIS 值可能落在35～65的大區間有很大的不同。借此希望可以了解在七氟醚全身麻醉下，適度的麻醉是否比深度麻醉更能降低術后惡心嘔吐的發生率。具體報道如下。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 選擇2019年1—12月期間于我院收治的62 例住院接受常規婦科手術的女性患者作為觀察對象。美國麻醉醫學會體位分類(ASA)為Ⅰ級或Ⅱ級。婦科手術類型：全子宮切除術、子宮肌瘤切除術及其他腹腔鏡手術。排除條件：罹患癲癇或其他神經疾患，有明顯的心血管或腦血管疾病，有嚴重的全身性疾患，癌癥患者，或是2周內曾服用可能引起惡心嘔吐或具有止吐效果的藥物者。實驗的設計是前瞻性有對照組的雙盲隨機試驗。經本院的醫學倫理委員會審核通過，每一位實驗對象皆在手術前取得其知情與同意。以抽簽的方式將所選對象分成兩組，每組31例。研究組為深度麻醉，麻醉深度維持目標為 BIS 指數30～40。對照組為適度麻醉，麻醉深度維持目標為 BIS 指數50～60。患者是否有術后惡心嘔吐或暈車史，以及是否抽煙等風險因子皆于麻醉前詢問完畢，于實驗結束后再進行分析。

研究組：全子宮切除術14例(45.16%)、子宮肌瘤切除術9例(29.03%)、其他腹腔鏡手術8例(25.81%)；ASAⅠ級19例，ASAⅡ級12例。對照組：全子宮切除術16例(51.61%)、子宮肌瘤切除術8例(25.81%)、其他腹腔鏡手術7例(22.58%)；ASAⅠ級20例，ASA Ⅱ級11例。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 靜注阿曲庫銨0.8～1.0mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚1.2mg/kg、芬太尼4μg/kg麻醉誘導。麻醉深度的調整是從置入氣管內管之后開始。研究組(深度麻醉)設定的麻醉深度目標為BIS指數30～40。當手術即將結束要開始縫合傷口時則降低七氟醚濃度，將麻醉深度提高到BIS指數50～60，一直到縫完最后一針時才完全停止使用七氟醚。而對照組(適度麻醉)設定的麻醉深度目標為BIS指數50～60之間，直到縫完最后一針時才完全停止使用七氟醚。當患者出現自發性呼吸的征象時，給予新斯的明0.05mg/kg(最大劑量2.5mg)，而每1mg新斯的明會同時給予阿托品0.2mg。

拔除氣管內插管的條件為：患者必須恢復足夠的肌肉力量和自主呼吸，同時有足夠的潮氣量能夠排除二氧化碳到正常的范圍，并且能夠自行睜開眼睛或是能在聽到自己的名字時睜開眼睛。

1.3 觀察指標 拔管時間定義為關閉氣體麻醉劑到拔除氣管內管的時間。麻醉時間則定義為從開始使用到完全關閉氣體麻醉劑七氟醚的時間。氣體麻醉劑七氟醚使用量的取得是在手術前后將氣體麻醉器的揮發氣秤重，其重量的差別就是藥物的使用量。整體的術后惡心嘔吐發生率，則是以涵蓋麻醉結束到接受麻醉后訪視的時間來計算。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件分析數據，對于符合正態分布的連續變量是以“平均值±標準差”來表示，并以Student’st-test作統計分析。對于計數資料則以χ2檢定來分析。如果P<0.05則視為統計上有明顯的差異。

2 結果

2.1 兩組術后惡心嘔吐風險因子比較 影響術后惡心嘔吐的四項主要風險因子方面，無論是性別、術后使用嗎啡類止痛劑、既往術后惡心嘔吐和暈車史以及抽煙，或是這四項的加總，兩組之間都非常相近，沒有統計學上的差別，見表2。Apfel的simplified risk score，對照組平均總分為3.45分，而研究組平均為3.48分，都屬于術后惡心嘔吐的高風險族群，預測的術后惡心嘔吐發生率都超過76%。

表2 兩組術后惡心嘔吐風險因子比較[n(%)]

2.2 兩組麻醉劑使用量與拔管時間比較 研究組七氟醚總用量和每小時平均用量多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的拔管時間對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉劑使用量與拔管時間比較

2.3 兩組術后惡心嘔吐發生率比較 術后24h內，研究組惡心嘔吐發生率則略低于對照組(38.71% VS 54.84%)，差異無統計學意義(χ2=1.010 2，P>0.05)。

3 討論

從本實驗的結果來看，術后24h內，研究組惡心嘔吐發生率則略低于對照組，雖然兩組間差異無統計學意義，但深度麻醉的研究組均較適度麻醉的對照組為略低。這樣的結果和之前認為使用BIS可以經由維持最佳麻醉深度，縮短麻醉過深的時間，進而減少麻醉藥物的用量，以達到減少術后惡心嘔吐發生率的推論似乎并不一致[4]。

分析實驗對象兩組之間的分布，無論是年齡、體重、身體質量指數或是麻醉時間與手術類型都相當接近，組間差異無統計學意義。從兩組之間風險因子分布的情況來看，無論是性別、不吸煙的比例、既往是否有術后惡心嘔吐和暈車史以及術后是否使用嗎啡類止痛劑等，兩組間均無明顯差異。Apfel的simplified risk score在研究組與對照組也有非常近似的平均總分(3.48分與3.45分)[5]。所以兩組間除了麻醉深度的風險因子之外，其他可能影響術后惡心嘔吐的預期風險因素應該是相當接近的[6]。在麻醉藥物的使用量方面，因為研究組的麻醉深度比對照組來得深，所以麻醉藥物的使用量也會比較多。以研究組的麻醉深度維持BIS指數30～40、而對照組的麻醉深度維持BIS指數50～60的實驗設計，七氟醚的總用量研究組比對照組多出35%，統計上有明顯的差異。即便考察時間因素，以每小時的麻醉藥使用量來看，研究組仍然比對照組多出21%，差異有統計學意義。這和過去文獻上認為使用BIS指數調整麻醉深度可以減少麻醉藥物使用量的觀點相符[7]。有趣的是，從本文結果看起來研究組術后惡心嘔吐的發生率不但沒有高于對照組，反而比對照組少了將近三成，雖然差異無統計學意義，但是這樣的趨勢卻和李澤文等人研究的結果正好相反[8]。

陳志建等人的研究發現，BIS的使用會有意義地減少地氟醚的使用量，并且減少術后惡心嘔吐的發生率[9]。由于該研究的術式組成相當龐雜，涵蓋了所有腹腔鏡與開腹的婦科手術，甚至還有乳房和陰道的手術。其地氟醚的age adjusted MAC-hours值，無論有無使用BIS皆無太大差異(0.70 VS 0.76)，但是卻造成惡心嘔吐的發生率有意義的下降，這或許是和沒有在控制中的干擾因子有關。周進國等人使用BIS調整麻醉深度，也出現婦科門診腹腔鏡手術患者恢復期的嘔吐發生率下降[10]。該研究使用的氣體麻醉劑是七氟醚加上笑氣。由于過去的文獻也已經證明笑氣是造成術后惡心嘔吐的重要原因之一[11-12]。對照本文結果來看，因為沒有將笑氣使用在麻醉處方之中，或許這是整體的術后惡心嘔吐的發生率發生改變的原因之一。Liu在一篇涵蓋11個有對照組的隨機試驗(涵蓋以上所提5個研究)的薈萃分析中提到，使用BIS來調整麻醉藥物的使用雖然可以讓氣體麻醉劑的用量減少19%，但是對于術后惡心嘔吐的影響則不明顯，只有從38%減少到32%。其odds ratio為0.77(0.56～0.99)，只勉強到達有意義的水準。所以認為，BIS對于術后惡心嘔吐的影響可能不是那么大，術后惡心嘔吐的發生率可能更容易受到其他未控制因子的影響。該薈萃分析也發現BIS對于恢復室停留時間，并未出現有意義的縮短。由于目前許多吸入性麻醉藥物如地氟醚和七氟醚均具有快速廓清的特性。在本文中，雖然研究組在七氟醚的總用量與每小時平均用量都比控制組多，但因研究組在手術即將結束開始縫合傷口時就開始降低七氟醚濃度，研究組拔管時間也只略長于對照組。所以患者在恢復期間受到殘留七氟醚的影響可能不及于手術中濃度的差異，或許這也是BIS對于術后惡心嘔吐的影響無法突顯的原因之一。

綜上所述，若是只改變七氟醚的麻醉濃度，增加的麻醉深度只會顯著增加麻醉藥物的使用量，并未顯著改變術后惡心嘔吐發生的概率。吸入性麻醉劑是增加術后惡心嘔吐發生率的主要決定因素之一，在過去的研究中已經成為共識，但是麻醉深度的影響目前還沒有肯定的答案。從研究結果來看，麻醉深度似乎并不是術后惡心嘔吐的主要決定因子。