不同減壓術聯合漸進式減壓對重型顱腦損傷預后的影響

胡東偉

廣東省潮州市人民醫院神經外科 521000

重型顱腦損傷在臨床上具有較高的發生率，漸進式減壓術式是常見的治療方式，對患者健康的改善有著十分重要的作用[1]。盡管漸進式減壓術在治療重型顱腦損傷時，可以有效保護腦神經和腦血管功能，降低術后并發癥的發生率，促進肢體功能恢復，改善遠期預后，但是在實際的治療過程中仍會面臨一定的問題，如骨瓣減壓的處理，因此聯合骨瓣減壓術治療效果更好[2]。為此，本研究將我院收治的90例重型顱腦損傷患者納入樣本，針對標準去大骨瓣減壓和漂浮骨瓣減壓術的應用展開分析。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院自2014年4月—2019年4月收治的重型顱腦外傷患者90例，隨機分為觀察組和對照組，兩組均為顱腦外傷后需行開顱減壓手術。全部患者均有頭顱外傷史，術前GCS 評分為3～8分，排除合并失血性休克或多系統功能衰竭者。觀察組45例，男36例，女9例，年齡9～75歲，平均年齡41.6歲。對照組45例，男34例，女11例，年齡 11～72歲，平均年齡43.2歲。兩組術中剪開硬腦膜時均采用漸進式減壓。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術知情同意書，本研究經本院倫理管理委員會批準實施，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組行骨瓣漂浮結合漸進式減壓術式：顳部腦挫裂傷患者常采用馬蹄形或問號形切口，常規切開骨瓣四周，外斜面切割骨瓣，骨蠟填塞骨瓣四周及顱骨出血點，在血腫最明顯處挑開硬腦膜做數個長1～2cm的縱向切口，排出部分硬膜下血腫和血性腦脊液，用生理鹽水沖洗，排出部分血腫塊，再將硬腦膜做放射狀剪開，翻轉向中線或顱底，清除殘余血腫塊和挫裂傷處腦組織并充分止血后，懸吊硬腦膜于骨窗四周，在外側裂池放置一條引流管引流血性腦脊液后，將硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合，鈍性分離松解骨窗四周骨膜，以克氏針在骨瓣四周及對應的骨窗緣鉆孔，用7號線將游離骨瓣與骨窗疏松固定，保留1～2cm的漂浮度，逐層縫合頭皮。對照組行標準去大骨瓣減壓術，按常規將骨瓣去除后(約12cm×10cm)，按與觀察組同樣方法行漸進式減壓后，放射狀剪開硬腦膜，對顱內血腫塊及失去活性的腦組織進行清理，將硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合，去除顱骨瓣，逐層關顱。

1.3 觀察指標 觀察術后GOS評分和并發癥。格拉斯哥預后評分[3](GOS)，1分表示死亡，2分表示植物狀態，3分表示重度殘疾，4分表示中度殘疾，5分表示良好。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后GOS評分比較 觀察組術后GOS評分良好率高于對照組，重度殘疾率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后GOS評分比較[n(%)]

2.2 兩組術后并發癥的比較 觀察組術后并發癥率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥的比較[n(%)]

3 討論

重度顱腦損傷是所有外傷中最致命的病種，其病死率為30%～45%[4]。其主要危險性在于外傷所導致的腦挫裂傷后繼發顱內血腫形成及廣泛腦腫脹，導致顱內壓力急劇增高及腦疝的出現。目前公認最有效的治療方法是急診開顱行血腫清除手術。

標準外傷大骨瓣減壓法目前已得到廣泛的臨床應用，此術式具有充分清除血腫、迅速降低顱內壓、增加潛在的顱腔容積以緩沖繼發性顱內高壓、改善側裂區血供及靜脈回流、減輕腦干壓迫等方面的優點[5]。然而，標準外傷大骨瓣減壓術也存在著療效的不確定性、增加出血量、加重腦水腫以及致殘等方面的風險[6]。Münch等[7]學者指出，標準外傷去大骨瓣減壓術雖可暫時減輕顱內壓力，但患者的長期預后卻未見明顯改善。楊樹源[8]提出，隨著目前標準外傷大骨瓣減壓術的盛行以及其手術指征有逐漸放寬的趨勢，手術所導致的如腦膨出、新發出血灶以及顱骨缺損綜合征等并發癥的出現也明顯增多。目前，去大骨瓣減壓術在廣泛性腦挫裂傷治療的充分減壓方面有著無法取代的價值，然而由于去大骨瓣術后顱骨缺損綜合征的存在，其臨床效果大打折扣[1]。如何做到既能充分減壓，又能避免顱骨缺損綜合征的發生，成為當今神經外科的一大研究熱點。

近年來，越來越多的學者報道在顱腦外傷后行血腫清除時應用浮動顱骨瓣及帶蒂大骨瓣，可有效改善患者預后[9]。本文結果顯示，觀察組術后GOS評分和并發癥率均優于對照組(P<0.05)，說明了骨瓣漂浮技術對預后改善的效果。骨瓣漂浮技術對可順應腦脊液的波動而不致出現因骨瓣引起的術后顱內壓的明顯增加，術后早期即恢復顱腔的正常生理解剖，在術后早期顱內高壓階段呈活瓣狀漂浮狀態，在降低術區顱內壓的同時，避免腦組織過度移位，為局部腦組織提供骨性保護，減少癲癇及感染的發生率，在顱內水腫消退階段避免術區塌陷，避免大氣壓直接作用于局部腦組織[10]。同時，骨瓣漂浮技術可保留骨膜及血供的自體顱骨，保持了自身生物活性，在降低術后手術并發癥出現的同時，避免二次修補手術的痛苦，并避免使用其他用于顱骨修補生物材料的副作用，減輕患者經濟及心理負擔[11]。

綜上所述，骨瓣漂浮技術聯合術中漸進式減壓應用在重型顱腦損傷患者的手術治療中，對預后的改善效果優于標準外傷大骨瓣減壓法的聯合應用，值得臨床推廣使用。