凝血相關指標評價COVID-19病情嚴重程度的價值分析

湯燕燕 安 健 張松高 程愛國 黃建釵 郭祈福

1 福建醫科大學附屬第一醫院，福建省福州市 350005； 2 福建省婦幼保健院，福建醫科大學附屬醫院婦科腫瘤實驗室；3 福建省立醫院檢驗科； 4 宜昌市第三人民醫院重癥監護科

自2019年12月中國武漢出現由2019新型冠狀病毒(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)導致的新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19)，目前已在全球多個國家及地區爆發流行[1]，嚴重危害人類的健康，其傳染性強、致病性高、進展較快[2]，重癥患者容易發生全身炎性反應綜合征，釋放大量促炎癥細胞因子，導致凝血功能異常。而異常的凝血功能不僅增加微血栓形成及DIC等的風險，同時還可引發多器官功能障礙，甚至最終導致死亡[3]，因此，對于COVID-19患者重癥進展的早期識別至關重要。基于上述，本文旨在評估凝血相關指標與COVID-19的相關性，分析凝血指標于臨床中評估COVID-19病情嚴重程度的應用價值，以期為早期臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—3月于宜昌市第三人民醫院住院的新型冠狀病毒肺炎患者337例，年齡18～91歲，按照疾病嚴重程度分為非重癥組(普通型和輕型)273例，重癥組(重型和危重型)64例。診斷標準及臨床分型嚴格按照中國國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]。診斷標準：(1)流行病學史：①發病前14d內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；②發病前14d內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；③發病前14d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發病(2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校、班級等場所，出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例)。(2)臨床表現：①發熱和/或呼吸道癥狀；②具有新型冠狀病毒肺炎影像學特征；③發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少。有流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現中任意1條。無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條。所有入組患者實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。臨床分型：(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。(2)普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。(3)重型：符合下列1條：①出現氣促，RR≥30次/min。②靜息狀態下，血氧飽和度≤ 93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FIO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(4)危重型：符合下列1條：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭ICU監護治療。入組患者入院前2周內均未使用任何影響凝血功能的藥物。所有病例資料由通信作者支援湖北抗疫期間收集。

1.2 方法 收集患者的一般臨床資料(性別、年齡)、合并癥(是否吸煙、有無其他呼吸系統疾病、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病及惡性腫瘤等)及入院首次血小板計數和凝血相關實驗室指標。采用日本Cysmex-5100全自動血凝分析儀及配套試劑測定凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原 (Fib)和D-二聚體(D-Dimer)。采用日本Syemex1000i自動分析儀及配套試劑測定血小板。

1.3 統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，計量資料以中位數(四分位數)表示，組間比較采用Mann-whitneyU檢驗。以凝血指標是否在正常范圍為界值，采用Logistic回歸分析凝血相關指標是否為COVID-19重癥的危險因素，并以年齡、性別和合并癥等進行校正。繪制受試者工作曲線(Receiver operating characteristic,ROC)探討凝血指標在臨床判斷重癥COVID-19中的應用價值。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及凝血相關指標比較 本組337例患者中，重癥組64例，男39例，女25例，年齡(52.25～72.25)歲65.5，吸煙15例。非重癥組273例，男141例，女132例，年齡51.0(37.50～64.00)歲，吸煙42例。兩組患者性別、吸煙與否均不具有統計學差異(P>0.05)。兩組患者的年齡及合并癥(其他呼吸系統疾病、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病及惡性腫瘤)具有統計學差異(P<0.05)。兩組患者的TT、APTT及PLT無統計學差異(P>0.05)。與非重癥組相比，重癥組的PT延長，Fib和D-Dimer升高，三者差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥組與非重癥組一般資料及凝血相關指標的比較

2.2 凝血相關指標的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示Fib異常(OR=1.87,P<0.05)、D-Dimer異常(OR=8.21,P<0.05)均與COVID-19重癥進展有關，但在校正年齡、性別和合并癥等因素后，僅D-Dimer仍具有統計學意義，為COVID-19重癥進展的獨立危險因素(OR=6.06,P<0.05)，見表2。

2.3 D-Dimer對重癥COVID-19的預測價值分析 表3為不同D-Dimer界值對重癥COVID-19的預測價值分析。圖1為D-Dimer水平預測重癥COVID-19的ROC曲線圖，曲線下面積(Area under curve，AUC)為0.673(95%CI:0.588～0.758)(P<0.01)，最佳臨界值為0.81mg/L。

3 討論

宜昌市第三人民醫院為新型冠狀病毒肺炎的定點診治醫院，我院支援湖北的抗疫人員通過收治COVID-19患者，掌握了患者的一般資料和相關實驗室指標,發現重癥患者容易出現凝血功能異常。其機制可能由于SARS-CoV-2使免疫系統過度激活，引起炎癥因子風暴，導致微血管體系損傷，同時由于IL-6和粒細胞—巨噬細胞集落刺激因子大量產生，可通過多種途徑引起凝血功能紊亂。炎癥因子風暴與促凝血障礙相互作用形成惡性循環可加重疾病進展[5]。因而，重視凝血指標的變化，適當調節凝血功能紊亂，對新冠患者的診治具有重要意義[6]。

本研究顯示，在一般資料分析中，老年及具有以上8種合并癥的患者更易發展為重癥COVID-19，這一結果并不意外。老年患者普遍免疫力低下，易合并其他疾病，引起肝腎功能不全，心血管損害，呼吸衰竭，休克甚至多器官功能障礙[7]，因而其在感染SARS-CoV-2后更易發展為重癥肺炎。本研究表明合并其他呼吸系統疾病、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病及惡性腫瘤均可進一

表2 凝血相關指標的單因素及多因素Logistic分析

表3 不同D-Dimer界值對重癥COVID-19的預測價值分析(95%CI，%)

圖1 D-Dimer預測重癥COVID-19的ROC曲線

步加重COVID-19的病情，然而吸煙與否在重癥及非重癥組間無統計學差異，這與Zheng等[8]對3 027例新冠患者的報道不一致，可能與本研究樣本量相對少有關，故探討吸煙是否導致COVID-19進展有待進一步擴大樣本量進行研究。

在兩組凝血相關指標的比較中，PT，Fib和D-Dimer具有統計學意義，而單因素分析結果顯示僅Fib和D-Dimer異常具有統計學意義，提示Fib和D-Dimer可能與COVID-19疾病嚴重程度有關，這與Li等人[9]的報道相一致。PT和APTT分別是反映外源性及內源性凝血途徑的指標，重癥患者可由于內皮細胞損傷，組織因子釋放，激發內外源性凝血途徑，形成凝血的級聯反應。Fib是由肝臟合成和分泌的血漿中含量最高的凝血因子，同時在凝血系統和纖溶系統中發揮重要作用，也是一種急性時相蛋白，感染、嚴重外傷等也可導致其升高[10]。D-Dimer是交聯纖維蛋白降解后的特異性產物，D-Dimer升高表明重癥患者處于高凝和繼發性纖溶亢進狀態[11-12]。但該結果無法解釋是由于兩組患者年齡和合并癥的差別而導致的凝血功能異常，還是由于COVID-19導致的凝血異常。通過Logistic回歸模型對凝血各指標進行校正，可以減少偏倚，提高結果可信度。本研究顯示，在校正年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤后, 只有D-Dimer存在統計學意義，表明D-Dimer是重癥COVID-19的獨立危險因素，這與Li和Wan等報道相符[9,13]。從機制上來說，D-Dimer升高除與COVID-19導致的內皮下膠原暴露引發的纖溶系統亢進有關外，還可能與微血栓形成有關，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第七版)》中指出，COVID-19 病理改變主要集中在肺部，肺泡隔血管充血、水腫，可見血管內透明血栓形成，同時由于炎性介質及相關促凝物質的釋放，血液呈高黏滯和濃縮狀態，進一步增加了血栓形成的風險。而既往的一些臨床研究中，Terpos等[14]更觀察到了D-Dimer水平持續升高與COVID-19患者病情逐漸惡化高度相關，Arachchillage等[15]的研究也進一步提示D-Dimer及Fib升高與死亡結局相關。上述報道與本研究結果均在一定程度上具有一致性。

此外，本研究利用ROC曲線分析，探討了D-Dimer在判斷COVID-19是否重癥中的應用價值。雖然ROC曲線的AUC不高(0.673)，最佳臨界值(0.81mg/L)相應的敏感度和特異度也并不理想(分別為54.69%和83.52%)，但仍提示D-Dimer在判斷是否重癥COVID-19中具有一定潛力。總之，對于入院時D-Dimer較高的患者，應給予更高級別的護理，同時密切關注D-Dimer的變化，警惕病情惡化的可能以及靜脈血栓栓塞癥和肺栓塞的發生[5]，及時臨床干預。另一方面，本研究結果表明血小板在重癥組與非重癥組不具有統計學差別，且校正后的Logistic分析表明，血小板不能作為重癥COVID-19的獨立危險因素。Li等[16]針對123例新冠病人的研究也發現患者首次血小板多在正常水平，隨著疾病進展血小板未發生明顯變化。梅恒等在《中華血液學雜志》中也指出大多數COVID-19患者的血小板計數處于正常范圍或輕度升高，在重癥和非重癥患者中其均值水平尚存爭議[3]，說明血小板評估COVID-19病情嚴重程度的價值有限。

綜上所述，監測老年患者凝血中的PT、Fib和D-Dimer，尤其密切關注D-Dimer的異常有助于評估COVID-19病情的嚴重程度，指導臨床醫師及時采取合理的干預措施，從而降低COVID-19的致殘率和致死率，有效改善患者的預后。然而本研究僅針對單中心進行研究，納入樣本量相對不多，故也存在一定的局限性，未來有待進行多中心、大樣本量的研究，進一步深入探討凝血指標評判重癥新型冠狀病毒肺炎的應用價值。