外周血循環腫瘤細胞、CA199聯合中性粒細胞淋巴細胞比值對膽囊癌預后評估價值

劉利民

河南省新鄭市人民醫院普外科 451150

膽囊癌(Gallbladder cancer)的總體發病率8～12.3/10萬，近年來在我國發病率呈逐年上升趨勢，在上海等經濟發達地區尤為顯著[1]。隨著早期診斷和治療方案的提高，效果有所改善，但是5年生存率僅6%左右，復發和轉移是影響遠期預后的主要因素[2]。目前關于膽囊癌預后的影響因素仍不明確，外周血循環腫瘤細胞(Circulating tumor cells，CTCs)是從腫瘤中脫落的類腫瘤樣細胞，是乳腺癌、肺癌等多種腫瘤預后的獨立預測因素[3]。中性粒細胞淋巴細胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)是系統性炎癥的評價指標，其比值升高在腫瘤的發生和轉移中起著重要作用，但是對膽囊癌預后的預測作用尚存在爭議[4]。本研究通過分析我院接受手術治療的膽囊癌患者的術前CTCs、NLR臨床病理資料和實驗室檢查結果，旨在探討影響其預后的可能因素，為提高患者臨床療效提供更多的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2019年1月在我院普外科就診的69例初發膽囊癌患者，其中男37例，女32例，年齡42～71歲，平均年齡(51.76±9.33)歲，所有患者均行根治性切除術并經病理證實。納入標準：所有患者均行膽囊癌根治術；術前未接受放化療等治療；無惡性腫瘤病史；臨床病理資料完整。排除標準：合并血液系統疾病或其他部位腫瘤；合并急性炎癥；合并免疫功能缺陷；臨床病理資料不全；隨訪過程中失訪患者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 外周血CTCs、NLR、CA199等指標檢測 術前48h空腹抽取外周靜脈血7.5ml，用CellSearch系統對外周靜脈血標本進行CTCs計數，采用Sysmex XN300全自動血細胞分析儀檢測中性粒細胞數、淋巴細胞數，然后計算 NLR(NLR=中性粒細胞數/淋巴細胞數)。采用奧林巴斯2000U2700全自動生化分析儀檢測總膽紅素、膽汁酸、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)等生化指標。用雅培AXSY全自動免疫分析儀檢測CA199、CA125、CEA水平。所有操作嚴格按說明書進行。

1.3 患者病史采集及隨訪 入院后采集患者身高、體重、吸煙飲酒史、慢性膽囊炎等病史。膽囊癌患者術后1年，每3個月門診隨訪1次，術后第2年每6個月采取門診隨訪和電話隨訪結合的方式，以隨訪結束為終點事件，隨訪時間4～81個月，平均隨訪(33.79±8.38)個月，記錄患者生存狀況。

2 結果

2.1 膽囊癌患者的一般情況 69例患者中，33例外周血中檢測到CTCs個數≥1，36例患者未檢測到CTCs。NLR中位數為2.87，以此為分界值。隨訪時間至2019年3月，69例患者中，失訪4例，隨訪率94.2%。中位隨訪時間33.79(4～81)個月，生存時間6～2 713d，中位生存時間、T25及T75分別為30.27、71.65、8.01個月。術后1年、3年、5年累積生存率分別為58.96%、39.24%、11.74%。

2.2 膽囊癌患者單因素生存分析結果 經分析得出BMI、飲酒史、慢性膽囊炎、CTCs、NLR、CEA、 CA125、 CA199、總膽汁酸、總膽紅素在單因素生存分析中有意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同因素對膽囊癌患者生存時間的影響

2.3 膽囊癌患者Cox回歸模型分析結果 將單因素生存分析有意義的結果納入Cox回歸分析，得出CTCs、NLR、CA199是影響膽囊癌患者術后生存的獨立危險因素。見表2。

表2 膽囊癌患者Cox回歸模型分析結果

3 討論

膽囊癌是源于上皮細胞惡變產生的惡性腫瘤，具有早期淋巴結和遠處轉移等特點，盡管治療方案有所改善，但預后仍較差[5]。因此，對膽囊癌預后指標的研究十分必要。CTCs已經被用于結腸癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌等多種消化道腫瘤的復發和轉移風險評估，本研究得出CTCs也是膽囊癌預后的獨立危險因子，Awasthi等[6]也觀察到膽囊癌患者的外周血CTCs與Nevin分期和肝臟侵犯相關，可作為膽囊癌患者預后評估的重要指標，兩者研究結果一致。

越來越多的研究表明系統性炎癥與惡性腫瘤的不良生存率有關，NLR能夠反映多種癌癥源性刺激的初級免疫反應，而且在不同的腫瘤中觀察到NLR升高與遠期不良預后相關，已被確定為具有預后意義的預測因子[7-8]。NLR升高一方面可能反映了促炎因子的釋放和機體對腫瘤的免疫反應，另一方面可能促進新生血管和淋巴管的形成[9]。尤其是有報道稱膽囊癌的發生發展與膽結石、慢性膽囊炎等引起的慢性膽道炎癥密切相關[10]。在本研究中，慢性膽囊炎病史在單因素分析中有意義，但在多因素分析中與膽囊癌預后并無明顯相關性。

目前尚無高度敏感度和特異性的腫瘤標志物用于膽囊癌的早期診斷，但是CEA和CA199在進展期膽囊癌患者中表達增高，對膽囊癌的分期及預后具有預測價值[11-12]。此外，總膽汁酸、堿性磷酸酶等

指標反映的是膽紅素的代謝和膽汁淤積的狀況，在一定程度上也可影響患者的預后，但具體作用機制需要更多研究證實。

綜上所述，術前CTCs、NLR、CA199對膽囊癌的預后具有重要的預測作用。