臨床—彌散加權成像不匹配對進展性腦梗死的預測價值研究

談巧玲 許科聞 董 偉 翁 靜

浙江省余姚市人民醫院 315400

進展性腦梗死(Stroke in progression，SIP)是指在腦梗死起病6h～1周內，經過藥物治療，神經功能缺損依然在持續加重的腦梗死。有關進展性腦梗死的時間窗目前國內外沒有統一標準，包括2～72h、48～72h、72h、6h～7d等[1]。目前，歐洲研究組多規定腦梗死在起病72h內，腦卒中量表(NIHSS)評分上增加≥2分可診斷為SIP[2]。有文獻報道其發病率占急性腦梗死的9.8%～43%[3]。有研究表明，急性期存在CDM的腦梗死病人發生梗死進展和早期神經功能惡化(END)的比例顯著增高，因此推測CDM可能可以用于評估病人腦梗死進展的風險[4]。本研究主要探討進展性腦梗死的預測因子以及CDM對進展性腦梗死的獨立預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月在我院神經內科病房住院的腦梗死病人80例(非溶栓取栓)，要求在起病24h內收住入院，并且在起病24h內完成頭顱MRI+DWI檢查的病人。納入標準：(1)首次發病或既往腦卒中后未遺留后遺癥者，起病24h內完成頭顱MRI+DWI檢查及起病24h內收住入院；(2)符合腦梗死的診斷標準(非溶栓取栓)；(3)符合大腦中動脈范圍的腦梗死者。排除標準：(1)后循環腦梗死、腔隙性腦梗死、心源性腦栓塞；(2)體內存在金屬物不能完成頭顱MRI檢查；(3)嚴重意識障礙者；(4)不合作者；(5)有嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病或精神疾病者。

1.2 研究方法 (1)病人入院后完成主要臨床信息采集，記錄病人的基線資料，入院第2天完成血液化驗纖維蛋白原、CRP、尿酸、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等檢驗，在入院時及入院后72h兩次應用NIHSS評分對病人進行神經功能缺損評估。(2)入院后應用頸椎MRI+CEMRA或頸動脈彩超評估病人顱內外動脈狹窄情況，以血管狹窄≥50%稱為血管狹窄。(3)入院后根據頭顱DWI完成DWI-ASPECTS評分，方法如下：將大腦中動脈供血區人為分為以下10個區域：①核團層面(即丘腦和紋狀體平面)：劃分為M1、M2、M3、島葉、尾狀核(C)、豆狀核(L)、內囊后肢(IC)7個區域，M1、M2、M3分別為：前部皮質、島葉外側的皮質和后部皮質；②核團以上層面(在核團水平上方2cm)：占3個區，分別記為M4、M5、M6，為M1、M2、M3相對應的上部，每個區域1分，總分10分，DWI圖像上病灶每累計一個區域減去1分，最后得分即為DWI-ASPECTS評分[3]。(4)入院后立即完成NIHSS評分，入院后72h再次NIHSS評分，兩次評分增加≥2分，則歸入進展性腦梗死組，否則歸入非進展性腦梗死組，將入院時NIHSS評分≥8分且DWI-ASPECTS評分≥8分的病人歸為CDM(+)。(5)入院后病人進入腦梗死臨床路徑治療。

2 結果

2.1 基線資料 腦梗死進展組與非進展組病人在性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓病史、糖尿病史等方面差異無統計學意義，見表1。

表1 腦梗死進展組與非進展組病人基線資料比較

2.2 腦梗死進展組與非進展組病人實驗室結果比較 腦梗死進展組與非進展組病人在入院NIHSS評分上差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 腦梗死進展組與非進展組病人檢查檢驗結果比較

2.3 腦梗死進展組與非進展組CDM、顱內外血管狹窄比較 腦梗死進展組與非進展組病人在CDM和大腦中動脈狹窄上差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 腦梗死進展組與非進展組病人CDM、顱內外血管比較

2.4 回歸分析 以上述分析中在兩組間差異存在統計學意義的指標為自變量，以進展性腦梗死為應變量，進行Logistic二元回歸分析，結果提示CDM、責任大腦中動脈狹窄是進展性腦梗死發生的獨立預測因素，見表4。

表4 進展性腦梗死危險因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，醫學研究證實，缺血半暗帶存在于腦梗死急性期的梗死灶周圍，半暗帶內的腦細胞處于休眠或半休眠狀態，這些細胞由于缺少能量的供應，無法行使原有的功能，僅能維持自身形態的完整[5]。更有研究發現，在缺血后10h、27h、2d、3.5d、7d均存在缺血半暗帶，只是隨著時間的延長，半暗帶的范圍越來越小。

缺血半暗帶對于腦梗死病人的再灌注治療及預后評估具有非常重要的意義，目前MRI的彌散加權成像(DWI)/灌注加權成像(PWI)不匹配現象是判斷缺血半暗帶的公認標準[6]。PWI是一項費時的檢查，而再灌注治療的時間是爭分奪秒的，在臨床上應用可能延長再灌注治療的時間，從而降低獲益，且因其技術的高難度使其普及應用存在困難。故發明一種快速、簡單、準確的評估缺血半暗帶技術迫在眉睫，有研究發現CDM正是這樣一種技術。Davalos等將CDM定義為神經功能缺損(NIHSS評分)≥8分且梗死灶體積≤25ml[7]。Prosser等在腦梗死的靜脈溶栓治療中，將CDM和PWI-DWI做了對比，研究發現，CDM對于起病6h內的病人的缺血半暗帶的判斷有較高的特異性和陽性預測值[8]。

CDM傳統定義中要求手工測量DWI病灶體積，但此法較費時，不適推廣使用。ASPECTS是2000年Barber等提出的一種簡單、系統和可靠的評估大腦中動脈區早期缺血性變化的半定量評分系統,然而與CT相比，DWI對于早期缺血更為敏感且一致性更高。有研究發現DWI-ASPECTS與DWI上梗死灶體積具有高度的吻合性[9]。DWI-ASPECTS評分是一種快速簡單的半定量評估梗死灶體積的方法[10]。有學者最近對CDM的概念進行了修訂，修訂的CDM即NIHSS評分≥8分且DWI-ASPECTS≥8分[11]。

本研究應用DWI圖像對腦梗死進行ASPECTS評分，發現進展組中CDM發生率明顯高于非進展組，差異有統計學意義，進一步Logistic二元回歸分析顯示，CDM為進展性腦梗死的獨立預測因素。在腦梗死的治療方法中，缺血半暗帶是溶栓治療和神經保護劑治療的靶區，也是溶栓治療的理論依據，腦梗死急性期最有效的是早期溶栓治療，其主要作用就是挽救缺血半暗帶細胞。由于治療方法的不同，缺血半暗帶可以有不同的治療結局，可以完全恢復為正常灌注區，也可能發展為不可逆的梗死區。CDM提示了缺血半暗帶的存在，如果治療不當則可能發展為腦梗死，導致梗死進展。反之，CDM陰性的病人不存在缺血半暗帶，則梗死進展的可能性小。因此，失去溶栓機會的急性腦梗死病人，缺血半暗帶的發展是否演變為進展性腦梗死可能取決于后續的治療手段[12]。因此，在腦梗死的治療及預后評估中CDM意義重大。

本研究還發現，責任大腦中動脈狹窄或閉塞也可以獨立預測進展性腦梗死的發生。一項大樣本研究顯示[13]，大腦中動脈M1段狹窄或閉塞是腦梗死病人神經功能惡化的獨立危險因素。腦梗死后，如果責任大腦中動脈存在狹窄，在狹窄處血流通過緩慢，原位血栓可以進行性增大，當缺乏足夠的側支循環時，梗死灶內及周圍分水嶺區域缺血可進一步加重，導致腦梗死進展；不穩定的血栓栓子還可以發生脫落，導致動脈到動脈的栓塞，梗死區域可進一步擴大，導致腦梗死進展。

綜上研究，進展性腦梗死發生的原因復雜，通過早期CDM評分及顱內外血管評估等可以有效預測進展性腦梗死的發生，對于指導臨床治療，對于缺血半暗帶的有利發展，對于遏制進展性腦梗死的發生有重要意義，值得臨床上進一步推廣使用。