胸痛診治流程結合PBL教學法在急性心肌梗死教學中的應用

蔣 偉 鄧伏雪 李 青 楊 強 王洪濤 鄧 捷

西安交通大學第二附屬醫院心內科，陜西省西安市 710000

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是心內科常見的危急重癥，屬于冠心病臨床教學中的難點和重點，要求學生不僅要掌握AMI的常見臨床表現，也要熟知AMI的臨床診療原則。AMI患者通常的首診機構是醫院的胸痛中心或急診科，胸痛中心是目前國際上十分關注的一種特殊的醫療模式，其工作原則就是按照科學的程序，通過嚴格的流程和現代化的管理措施，整合各種技術力量，使胸痛的患者(包括AMI、主動脈夾層、肺動脈栓塞等)能夠在第一時間按照醫學指南進入胸痛診治程序，得到最及時和規范的診斷治療。PBL教學法(Problem-based learning,PBL)是以臨床問題為基礎的學習方法，以學生為中心、以教師為引導，強調學生的主動和有意識的學習，而非傳統被動接受的教學模式。PBL教學法有助于培養學生發現問題、思考問題、解決問題的能力，跳出教科書的條框限制，不拘泥于文字知識點的限制，有助于學生認識到臨床疾病表現的多變性和復雜性，有助于學生創造力和臨床思維的培養[1-6]。本文就胸痛診治流程結合PBL教學法在AMI教學中的應用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年6月在我院心內科實習的五年制實習本科生及規培生120名，采取隨機數字表法將學生隨機分為傳統教學組(60名)和PBL教學組(60名)，傳統教學組中男 32名，女 28名，年齡 24～28 歲，平均年齡為(25.21±3.55)歲。PBL教學組中男 33名，女 27名，年齡 23～29 歲，平均年齡為(26.23±2.65)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間具有可比性。

1.2 方法 傳統教學組中，授課教師根據《內科學》教學大綱對AMI的病因、發病機理、臨床表現、診療方法、鑒別診斷、治療方法按順序進行逐一講解，對學生課堂提出的問題進行答疑，課后留有作業。

PBL教學組實行小組教學，每組學生數量控制在6～8名，授課前教師根據教學大綱安排學生進行預習，自行查找資料，并準備問題，課堂上教師以胸痛診治流程為基本框架[7](見圖1)，以情景再現的方式模擬患者到達急診科或胸痛中心后醫生診治的情形。教師以患者臨床表現為基礎，設計每個環節中患者可能出現的情況和對應的解決方案，重點對AMI的鑒別診斷進行討論，鼓勵學生在討論中發散思維，積極參與，并對所有可能相關的胸痛診斷進行辨析，提示學生要特別注意患者的生命體征，引導學生從臨床表現反推出病因和發病機理。然后各小組根據病情提出可能的診治方案，并進行分析討論。必要時，教師可帶領小組按照胸痛流程到心內科監護室和導管室進行實地觀摩學習，觀察并分析臨床醫生如何診療胸痛患者，特別是對AMI患者爭分奪秒的處理和后續PCI治療。通過實地學習，使得學生在感性認識的基礎上進一步加深對AMI知識點的掌握和融會貫通，讓學生真正領會到“時間就是心肌、時間就是生命”的真正含義。

1.3 教學效果評估 授課完成后分別對兩組學生進行考核，考核設閉卷考試，實行百分制，評估兩組學生對AMI知識點的掌握情況和臨床思維能力，內容包括AMI的臨床表現、檢查手段、發病機理、鑒別診斷、治療原則等，考核學生們的治療思路。另外，還對學生進行了問卷調查，采用無記名形式，內容包括自學能力、學習興趣、臨床思維、團隊合作、學習效果等，分為滿意和不滿意，讓學生對兩種教學方法進行認同率比較。

圖1 急性胸痛診療流程圖

2 結果

2.1 兩組理論知識考核成績比較 數據顯示，與傳統教學組比較，PBL教學組學生理論知識和臨床思維的成績顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生考核成績比較分)

2.2 兩組問卷調查結果比較 針對學習能力、對理論知識的理解、臨床思維能力、學習的興趣等方面，PBL教學組學生的滿意度為88.33%(53/60)，傳統教學組的滿意度為70.00%(42/60)，PBL教學組的滿意度高于傳統教學組，差異具有統計學意義(χ2=6.11，P<0.05)。

3 討論

臨床教學的根本目的是為了培養學生的臨床思維，將知識點和診療原則等在臨床實踐中融會貫通，從書本中結合臨床實踐中去。而傳統教學法存在知識點到臨床的過渡和銜接問題，由此就產生了PBL教學法等一系列新的教學方法。PBL教學方法強調以學生為主體，以問題為中心，采用討論的方式，分析并解決問題。

AMI屬于心內科危急重癥，診療過程強調爭分奪秒，一旦診斷為AMI，需要牢記“時間就是心肌、時間就是生命”這個原則，并且AMI臨床表現變化多樣，并不僅僅是以胸痛、胸悶為主要表現，需要與肺栓塞、主動脈夾層等多種胸痛疾病相鑒別[8]。為降低AMI的死亡率，目前全國各家醫院都在積極籌劃胸痛中心的建設，根據胸痛診治流程，可以有效降低AMI死亡率。因此，我們在AMI的臨床教學過程中，將胸痛診治流程與PBL教學法相結合，模擬患者到達胸痛中心后的治療情形，鼓勵學生將自己代入首診醫生及監護室醫生的角色，依照流程將胸痛患者的臨床表現、實驗室檢查、心電圖結果等與其他相關疾病進行鑒別診斷，明確AMI診斷后再根據患者的生命體征和發病時間窗，對AMI患者進行介入治療或保守治療。通過這種教學方法，學生可以跳出書本上“病因—發病機理—臨床表現—治療預后”這種傳統模式的束縛，真正以患者的臨床表現為切入點，根據不同的臨床表現，提出問題、分析問題，并做出AMI的正確診斷。在此過程中可以培養學生“臨床表現—病因—治療”的臨床思維，并將發病機理貫穿于此流程中，知其然并知其所以然，使學生抽絲剝繭一步步做出AMI的診斷。而在AMI的后續治療中，按照胸痛中心D2B的時間節點要求，需要進行爭分奪秒的挽救患者心肌，通過引入該流程，可以使學生對AMI這一危急重癥有明確的認識和體會，進一步培養學生的臨床思維能力。

在PBL教學過程中，應當要求學生提前預習，對AMI的相關知識有所儲備，這樣才能跟得上后續的討論和分析，否則，學生的知識不足，則無法深入進行小組討論，不能主動發言，也會使學生失去興趣。此外，教師在病例設計方面，需要具有一定的合理性，能緊扣AMI教學大綱，不能為了鑒別診斷而忽略了AMI的診治這個主線。筆者通過胸痛診治流程與PBL教學法的結合，激發了學生學習的熱情和興趣，使學生發揮主觀能動性，思辨的進行診療，更好地培養學生的創造性和發散性臨床思維以及綜合分析的能力，進一步加深對AMI患者“時間就是心肌、時間就是生命”的認識，學生的理論知識掌握程度以及臨床思維能力的養成等均顯著提高，對這種教學方法的滿意度也較高。在后續的臨床教學中，我們將進一步評估該模式對臨床學生的教學效果，并不斷作以改進。