心理康復聯合舍曲林治療老年卒中后抑郁效果觀察

張惠云，李雷，孫建英

山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院，濟南250014

卒中后抑郁指因腦卒中誘發的抑郁癥狀，以情緒低落、興趣喪失甚至自殺傾向等為主要表現[1]。Folstein等[2]在1977年首次報道了卒中后抑郁，此后卒中后抑郁逐漸成為神經疾病領域新的研究方向。多項研究報道，卒中后抑郁的發病率逐年攀升，嚴重影響了患者神經功能恢復，降低了患者的生活質量，并給家庭和社會帶來沉重負擔[3～5]。因此，對卒中后抑郁進行干預勢在必行。近年來，舍曲林被用于治療卒中后抑郁，在一定程度上減輕了患者的情緒障礙[6]。研究發現，除卒中所致神經損傷外，社會心理因素在卒中后抑郁形成中也具有重要作用。因此，本研究在傳統抗抑郁治療基礎上采用心理康復干預，以期為卒中后抑郁的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經山東省千佛山醫院醫學倫理委員會批準，選取2017年1月～2020年1月我院收治的老年卒中后抑郁患者。納入標準：①符合2018年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中腦卒中診斷標準；②符合國際疾病與相關健康問題統計分類第十版(ICD-10)中抑郁癥的診斷標準；③生命體征平穩，無明顯語言障礙；④患者或其家屬知情并簽署同意書。排除標準：①既往有精神疾病家族史；②合并抑郁癥以外的其他精神疾??；③有認知障礙或語言功能障礙；④合并重要器官功能障礙。共收集符合標準患者100例，按隨機數表法分為兩組各50例。觀察組男27例、女23例，年齡(67.8±3.9)歲，卒中類型為短暫性腦缺血發作17例、腦梗死33例，抑郁程度輕度11例、中度26例、重度13例，文化程度為初中13例、高中26例、大學11例，有吸煙史23例、飲酒史27例；對照組男26例、女24例，年齡(66.5±3.7)歲，卒中類型為短暫性腦缺血發作15例、腦梗死35例，抑郁程度輕度11例、中度26例、重度13例，文化程度為初中12例、高中26例、大學12例，有吸咽史27例、飲酒史26例。兩組性別、年齡、卒中類型、抑郁程度等資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組給予舍曲林(50 mg，1次/d，連續用藥8周)及卒中后康復指導，觀察組另予以心理康復干預。心理康復干預措施：①心理評估：了解患者的既往經歷、家庭狀況及人際關系等情況，確定其心理問題的形成原因。②心理支持治療：建立良好的醫患溝通渠道，構建醫患之間高度的信任與合作關系。了解導致患者發生抑郁的實際原因，并給予疏導，鼓勵患者自行心理宣泄。③認知行為治療：轉變患者在信念、思維與行為方面的不良認知，消除患者的不良情緒及錯誤行為，為其建立正確的認知與信念，并配合卒中后的康復訓練內容。④其他心理治療：如放松療法(根據患者個人喜好為其建立不同的放松療法，如音樂和瑜伽)、團隊心理治療(將患者分組進行團體心理治療，鼓勵患者與他人交流)、敘事心理治療(向患者講解成功病例，促進患者重建生活欲望)、家庭支持(向家屬介紹個性化的管理方法，使其掌握各項康復訓練)以及社會支持(對其他社會人群進行宣傳教育，給予患者強大的支持感與認同感)等。

1.3 治療效果評價方法 在干預前及干預2、4、8周時，應用HAMD量表評價患者抑郁程度，NIHSS評價神經缺損程度，Barthel指數評價生活能力。

2 結果

干預前，兩組HAMD評分、NIHSS、Barthel指數差異均無統計學意義。干預后，兩組HAMD評分、NIHSS低于干預前而Barthel指數高于干預前(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組同時點HAMD評分、NIHSS降低而Barthel指數增高(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點HAMD評分、NIHSS、Barthel指數比較(分，

3 討論

近年來，卒中后抑郁相關研究日益增多。葡萄牙學者報道，急性腦卒中后抑郁發生率約為45%；而挪威學者的研究提示，卒中后抑郁發生率高達54%[7]；我國一項涉及多家醫院的調查表明，腦卒中后抑郁的累計發生率高達41.8%[8]。流行病學研究發現，卒中后抑郁的發病率與神經功能缺損的嚴重程度呈正相關，并與社會、心理和生物因素共同參與了卒中后抑郁的發生，這為卒中后抑郁的臨床實踐提供了有力依據。

動物實驗發現，卒中后抑郁模型鼠腦內去甲腎上腺素(NA)和5-羥色胺(5-HT)減少，對其使用5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，發現大鼠的抑郁癥狀緩解且海馬神經元再生增加[9]。有臨床研究亦表明，卒中后患者體內5-HT含量降低。由此提示，腦卒中后中樞神經系統的直接損傷導致5-HT等神經遞質活動異常，可能是導致抑郁發生的生物學基礎。SSRI選擇性地抑制突觸前末梢對5-HT的再攝取，從而增加突觸間隙5-HT濃度，進而產生抗抑郁作用。目前，SSRI已成為一線抗抑郁藥。藥理研究提示舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，且循證醫學證據提示其療效和安全性優于其他SSRI類藥物，故為老年卒中后抑郁的首選推薦藥物。本研究中，兩組應用舍曲林后HAMD評分較治療前降低，提示舍曲林抗抑郁效果可靠，與其他學者的研究結果基本相符[10]。

研究發現，社會和心理因素亦參與了卒中后抑郁的發生和發展，這為心理康復應用于卒中后抑郁的臨床實踐提供了有益的指導。突發卒中使患者的自我認同感與社會認同感發生變化，使患者長期處于負性情緒狀態，對外界喪失興趣，從而在各方面均表現出消極的行為取向。喪失興趣可反向加重患者的負性情緒狀態，使其抑郁程度逐漸加重。心理康復通過認知、心理及行為干預等一系列措施，調動患者的主觀能動性，逐漸轉變其不良情緒狀態，增強其積極正向情緒狀態，促使其由被動訓練逐漸轉變為主動訓練，從而緩解卒中后抑郁癥狀，提高各種藥物治療及康復訓練的依從性[11]，可能由此減輕患者神經功能的缺損程度并提高其生活能力。曾學文[12]針對卒中后抑郁患者實施了強化心理干預，發現干預后患者HAMD評分明顯降低，較未接受心理干預患者的抗抑郁效果更為滿意。本研究發現，兩組干預后各時點HAMD評分均低于干預前，且隨干預時間延長HAMD評分逐漸降低，提示兩種方法均能有效減輕患者的抑郁癥狀。觀察組相同時點的HAMD評分低于對照組，提示觀察組治療效果優于對照組，表明聯合心理康復更有助于緩解患者的抑郁癥狀。同時，隨著時間的推移，兩組NIHSS呈下降趨勢，Barthel指數呈升高趨勢，而觀察組患者的變化更明顯。這提示兩種方法均能減輕患者的神經功能損傷，并提高患者的日常生活能力，而聯合心理康復者的臨床效果更佳。

綜上所述，舍曲林聯合心理康復可有效緩解老年卒中后抑郁癥狀，可通過提高患者依從性從而減輕其神經功能缺損程度，并提高患者生活能力。但本研究樣本量偏小，觀察指標亦偏少。在今后的工作中宜擴大樣本量及觀察指標，以期為改善卒中后抑郁患者的臨床預后提供幫助。