血清GP73與PYGO2對已長期抗病毒治療慢性乙型肝炎肝硬化的診斷價值

劉沁雨，常越，張青，丁玉平，李海

1 中國人民武裝警察部隊特色醫學中心，天津300162；2 武警后勤學院；3 中國人民解放軍94804部隊；4天津市西青醫院

慢性病毒性肝炎是目前全球性最主要公共衛生問題之一，其在東南亞及我國呈高度流行趨勢。目前,徹底清除HBV尚難以實現，對于慢性乙型肝炎(CHB)患者主要行規律的抗病毒治療，延緩疾病進展，以達到臨床治愈。但長期隨訪結果顯示，即便服用抗HBV藥物，患者仍有進展至終末期肝臟疾病的可能性[1]。因此，對此類患者定期規律復查仍是必要的。由于肝臟病理活檢這一金標準的局限性，無創診斷方式被越來越多的醫師及患者所接受。肝臟瞬時彈性成像技術及血清學指標是運用較為廣泛的診斷技術，如肝臟硬度(LSM)及基于AST、血小板計數(PLT)的APRI、FIB-4診斷模型等，但其對肝硬化的診斷準確性易受多種混雜因素的影響[2]。近年來研究發現，血清學無創檢測指標高爾基體蛋白73(GP73)與人尾肢同源蛋白(PYGO2)對CHB相關疾病進展具有一定預測價值[3,4]，但對于已進行抗HBV治療的CHB相關研究較少。因此，本研究將上述兩種蛋白與LSM、APRI、FIB-4診斷模型進行比較分析，探討其對已進行抗HBV治療CHB肝硬化的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1～8月就診于中國人民武裝警察部隊特色醫學中心及天津市西青醫院消化內科的CHB患者149例。納入標準：①18～75歲，性別不限；②持續HBsAg可檢出≥6個月；③符合2015年《慢性乙型肝炎防治指南》中CHB及肝硬化診斷；④規律服用核苷(酸)類似物恩替卡韋分散片抗HBV藥物3年。排除標準：①合并其他肝臟炎癥疾病，如丙型病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等；②伴嚴重心、腦、腎、肺等臟器或精神疾病；③有惡性腫瘤病史；④血小板功能障礙所致相關血液疾病；⑤近3個月服用影響轉氨酶或血小板的藥物。患者中男98例、女51例，年齡22～74歲，其中轉氨酶正常(ALT≤40 U/L)59例、轉氨酶升高(ALT>40 U/L)33例、肝硬化57例。轉氨酶正常者中男34例、女25例，年齡50.00(39.00,57.00)歲；轉氨酶升高者中男22例、女11例，年齡42.00(34.00,54.00)歲；肝硬化者中男42例、女15例，年齡53.00(45.00,59.00)歲；三者性別具有可比性，年齡差異具有統計學意義(P=0.007)。本研究已獲倫理委員會批準(臨科2016-0041.2)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 預測指標及方法

1.2.1 血清GP73、PYGO2蛋白 于患者入組后當日采血外周靜脈血，離心后收集上層血清(≥0.5 mL)，-80 ℃保存。采用ELISA法檢測GP73和PYGO2蛋白，試劑盒分別購自海南眾森生物科技有限公司、Abbexa Ltd.，嚴格按說明書步驟操作。檢測指標均重復測量3次，無異常數值后選定為最終實驗結果。

1.2.2 LSM 采用瞬時彈性纖維測定儀(FibroSca n502)檢測 LSM，測定10次成功讀數后取其中位數，需滿足四分位間距(IQR)與中位數的比值<0.3。

1.2.3 APRI、FIB-4診斷模型 采用西門子全自動生化儀檢測AST，希森美康xs-1000i血液細胞分析儀計數PLT。APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)，ULN為AST的正常值上限。FIB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT1/2)[7]。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料經單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗呈非正態分布，以M(P25，P75)表示；多組間比較行Kruskal-WallisH檢驗，兩組間行Mann-WhitneyU檢驗。建立GP73、PYGO2、LSM、APRI、FIB-4診斷肝硬化的ROC曲線，采用DeLong檢驗比較曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 長期抗病毒治療CHB不同病情患者血清GP73、PYGO2蛋白及LSM、PRI、FIB-4比較 除血清PYGO2外，CHB不同病情患者間其余指標均有統計學意義(P均<0.05)；與轉氨酶正常者比較，轉氨酶升高患者APRI升高(P<0.05)；與轉氨酶升高者比較，肝硬化患者血清GP73、LSM、APRI、FIB-4均升高(P均<0.05)。見表1。

表1 CHB不同病情患者血清GP73、PYGO2蛋白及LSM、PRI、FIB-4比較[M(P25，P75)]

2.2 各指標對長期抗病毒治療CHB肝硬化的診斷價值 與其他各指標比較，GP73診斷長期抗病毒治療CHB肝硬化的AUC最高(P均<0.05)。GP73最佳診斷點為3.61 ng/mL，敏感度93.0%，特異度79.3%；PYGO2最佳診斷點為0.52 ng/mL，敏感度36.8%，特異度46.7%。見表2。

表2 五種無創診斷技術對長期抗病毒治療CHB肝硬化的診斷價值

3 討論

國內外各項研究表明，長期應用核苷(酸)類似物抗病毒治療具有良好的耐受性與安全性[5]，CHB患者預后可得到明顯改善，但是仍有不少患者疾病進展為肝硬化甚至肝癌。本研究149例CHB患者中，轉氨酶正常59例、轉氨酶升高33例、肝硬化57例，且肝硬化患者年齡高于轉氨酶正常或升高患者。由此可見，即便已經歷了3年的抗病毒治療，部分患者其肝臟仍存在一定炎癥甚至進展為肝硬化。所以，對此類患者尤其是老年人臨床上仍應對其定期監測，早期發現肝硬化患者，以制定合理的診療計劃，進而改善其預后。

GP73在健康人群肝臟中無明顯高表達，但在肝炎等肝臟疾病中其血清濃度明顯升高[6]，提示其可成為預測肝臟疾病進展的有效生物標志物；同時，有研究還發現在肝細胞癌中GP73與基質金屬蛋白酶13等致癌機制有關，且GP73可減弱淋巴細胞的抗腫瘤作用[7]。PYGO2是Wnt信號通路下游的主要效應蛋白，可激活Wnt靶基因，進而促使肝纖維化的發生。另有研究發現，PYGO2還與腦膠質瘤、乳腺癌等腫瘤的發生密切相關[8，9]。姚明解、張麗君等[10，11]對中國人群的研究結果也表明，隨著肝臟疾病嚴重程度增加，血清GP73水平也逐漸升高。同樣，Morota等[12]在對美國人群研究中也發現，肝硬化患者血清GP73水平高于其他疾病階段。國內學者對病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎進行血清PYGO2測定，發現血清PYGO2水平與肝纖維化嚴重程度呈正相關[13，14]。因此，血清GP73、PYGO2可作為預測CHB進展的生物學標志物。但是，對于臨床已長期抗病毒治療的CHB患者，這兩個指標是否仍具有預測疾病進展的價值，尚未見相關報道。

本研究將上述兩種蛋白進行分析發現，GP73蛋白在抗HBV治療的轉氨酶正常或升高CHB患者和肝硬化患者中存在明顯差異，但在轉氨酶正常的CHB和升高CHB患者中未表現出明顯差異；然而，PYGO2蛋白在任意組間差異均不明顯；ROC曲線結果顯示，GP73診斷抗HBV治療CHB肝硬化的AUC為0.928，而PYGO2僅為0.453。可見在本研究中相較于PYGO2，GP73在已進行長期抗HBV治療的CHB肝硬化患者中明顯升高，可能更適用于肝硬化疾病發展的預測。本研究結果顯示，當血清GP73蛋白>3.61 ng/mL時，CHB患者有可能將進展至肝硬化，可為臨床醫生提供一個新參考指標。本研究結果顯示PYGO2未能反映肝硬化的發生，與Li等[13]的研究結果不同。其原因可能為本研究入組患者進行了抗病毒治療，核苷(酸)類似物減輕了CHB肝硬化患者肝臟炎癥，而PYGO2可能對區分炎癥差異較小的CHB患者與肝硬化患者敏感度較低；另外，也可能與兩研究入組患者存在年齡、地域差異有關。通過查閱大量文獻后我們發現，GP73的診斷價值已被國內外多項研究證實，而PYGO2目前相關研究較為單一，因此PYGO2的實際臨床應用價值仍有待于進一步驗證。

目前，臨床上用于預測肝硬化較為成熟的無創診斷技術主要為血清學和影像學，國內外各大病毒性肝炎指南將APRI、FIB-4、LSM等指標推薦用于病毒性肝炎肝纖維化患者的初篩及長期監測[15]。因其操作簡單、性價比優勢顯著等特點使患者對其具有較高的接受度，臨床應用廣泛。本研究以APRI、FIB-4、LSM作為對照，分析其與血清GP73、PYGO2對長期抗病毒治療CHB肝硬化患者的預測價值；ROC分析結果顯示，GP73的AUC顯著高于其他指標，對于CHB肝硬化的診斷價值最優，但PYGO2的診斷價值較低。因此，對于已長期抗HBV治療的患者，臨床上可推薦采用血清GP73進行肝硬化的預測；同時，ELISA檢測操作簡便，試劑盒價格便宜，實驗結果相對不受過多外界因素干擾，是一個具有較好應用前景的無創檢測指標。但是，本研究入組患者數量有限，因現實情況未能進行多中心大樣本數據研究；同時因患者意愿未能對所有入組患者進行肝臟病理活檢，對于患者肝臟真實狀態不能完全掌握，缺失肝纖維化患者的相關資料；且入組患者都為乙型肝炎患者，缺乏其他病毒性肝炎患者資料。基于上述不足，本研究將繼續采集病毒性肝炎不同疾病時期的相關資料，進一步研究GP73與PYGO2在病毒性肝炎患者中的應用價值。