調節型雙通道空腸間置代胃術重建消化道對胃癌患者全胃切除術后近期血鈣水平的影響

明銳，姜淮蕪，，陳進，周航宇，肖國

1 川北醫學院，四川南充637000；2 四川綿陽四〇四醫院；3 西南醫科大學

目前，在胃部分切除的減肥手術相關研究中發現，不同的消化道重建方式對患者術后多種營養元素的代謝有不同程度地影響，可導致患者術后出現一些并發癥，對患者術后的生存質量產生重要影響[1]。但是，關于不同消化道重建方式對全胃切除胃癌患者術后營養元素影響的研究較少。Roux-en-Y食管空腸吻合術(RY)、調節型雙通道間置空腸代胃術(a-DJI)是臨床常用的消化道重建方式，后者是在功能性間置空腸代胃術的基礎上改進而來。鈣元素是人體內重要的微量元素之一，除參與骨代謝外還發揮著許多重要的生理功能[2]，血鈣水平異?？赡軙绊懟颊咝g后的生存質量。本研究觀察了以a-DJI進行消化道重建對胃癌患者全胃切除術后近期血鈣水平的影響，并為術后是否需要補鈣提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經四川綿陽四〇四醫院醫學倫理委員會批準，收集2015年4月～2018年4月于本院擬行全胃切除術的患者。納入標準：①年齡18～80歲；②術前病理明確為胃癌；③術前未進行放化療；③術前無影響患者消化、吸收的內外科疾病；④擬行全胃切除術和消化道重建術；⑤手術均由同一外科小組完成；⑥術后隨訪期內均未給予補鈣及補充維生素D；⑦手術前后生活習慣沒有變化，飲食正常；⑧研究知情并簽署同意書。排除標準：①合并糖尿病、甲亢等基礎代謝病；②有胃腸道手術史；③術后發生吻合口狹窄等影響進食的并發癥；④哺乳期婦女及孕產婦。共納入胃癌患者60例，根據術中消化道重建方式不同分為觀察組35例和對照組25例；觀察組男23例、女12例，年齡(64.24±9.32)歲，BMI(23.4±1.11)kg/m2，血紅蛋白(118.09±10.3)g/L，血清白蛋白(30.83±1.02)g/L，腫瘤病理分期Ⅱ期14例、Ⅲ期21例；對照組男15例、女10例，年齡(65.61±7.98)歲，BMI(23.79±1.56)kg/m2，血紅蛋白(118.00±9.15)g/L，血清白蛋白(30.52±1.04)g/L，腫瘤病理分期Ⅱ期8例、Ⅲ期15例；兩組性別、年齡及術前血紅蛋白、血清白蛋白、腫瘤分期具有可比性。

1.2 消化道重建方法 兩組均在全身麻醉下行全胃切除術，觀察組和對照組分別采用a-DJI、RY重建消化道。觀察組于全胃切除后，在距Treitz韌帶約25 cm處，將空腸在結腸前上提與食管進行側端吻合；距此吻合口遠端35 cm處，將十二指腸與空腸進行端側吻合，再將距Treitz韌帶10 cm的近端空腸與距十二指腸吻合口遠端約5 cm的空腸行Braun吻合；在十二指腸吻合口與Braun吻合口之間的5 cm空腸做一縱向切口，以此為縮窄縫合部位，并由此切開處置入吻合器槍身完成上述所有吻合；然后縫合縱向切口，使其自然完成腸管縮窄；最后，于食管吻合口與Braun吻合口之間的輸入袢腸管5 cm處，用絲線適度結扎以防術后輸入袢腸管再通。對照組全胃切除后，在距Treitz韌帶15～20 cm處切斷空腸，在結腸前將遠端空腸提起并與食管下端進行端側吻合；將近端空腸與遠端空腸在距食管空腸吻合口下40 cm處進行端側吻合，將十二指腸近端關閉。

1.3 血鈣檢測方法 分別于術前及術后1、3、6、9、12個月時，取空腹外周靜脈血5 mL,外送至四川金域醫學檢測中心測定。采用電感耦合等離子體質譜儀(ICP-MS，7700型號)，以質譜法檢測血清鈣水平。血鈣正常值46.0～84.0 mg/L。

2 結果

最終57例患者完成研究，3例失訪，其中觀察組于術后3個月失訪1例，對照組分別于術后6、9個月各失訪1例。

2.1 兩組手術前后血鈣水平比較 與術前比較，術后兩組血鈣水平均持續降低(P均<0.05)，且觀察組高于同時點對照組(P均<0.05)，但兩組血鈣總體水平仍處于正常范圍。見表1。

表1 兩組手術前后血鈣水平比較

2.2 兩組不同性別、年齡患者手術前后血鈣水平比較 不同性別同年齡段兩組血鈣水平差異均無統計學意義，同性別年齡>60歲者觀察組術后各時點血鈣水平均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同性別、年齡患者手術前后血鈣水平比較

3 討論

鈣元素在人體內發揮著重要生理功能，其代謝平衡對人體的健康有重要作用。血鈣包含游離鈣和結合鈣，其中以蛋白質結合形式存在的結合鈣占結合鈣總量的80%，而結合鈣占鈣總量的40%～50%。鈣在消化道的吸收主要通過維生素D調節[3]，還與年齡、活動量等有關[4]。有研究表明，胃腸道手術是除糖尿病、甲狀旁腺功能異常等因素外導致鈣代謝異常的重要因素之一[5,6],且不同消化道重建方式對鈣的代謝影響程度不同。

本研究結果顯示，兩組術后近期血鈣水平均持續下降，但總體仍處于正常水平，可能是血鈣與骨骼中的鈣互相調節所致。當血鈣降低時，骨骼中的鈣與血鈣不斷交換，以保持血鈣的穩定性及骨骼中鈣的需要；但是，隨著患者術后生存期延長，可能因兩者交換無法維持平衡而導致血鈣水平降低甚至出現代謝性骨病[7]。本研究還發現，對照組下降趨勢較觀察組更明顯，說明a-DJI消化道重建術較RY消化道重建術更有利于血鈣水平的恢復；進一步按性別、年齡進行分層分析后發現，兩組術后血鈣水平變化與性別無明顯關系，而與年齡有一定關系；在年齡≤60歲時，兩組血鈣水平基本一致；但當年齡>60歲時，觀察組術后各時點血鈣水平高于對照組。這說明患者術后血鈣水平恢復與性激素關系不大，而與年齡關系明顯，可能與老齡患者腸道功能減弱有關，但a-DJI消化道重建術對老齡患者術后血鈣水平恢復更有優勢。這是因為與RY消化道重建術比較，a-DJI消化道重建術保留了十二指腸，而十二指腸及近端空腸是鈣及維生素D的主要吸收部位[8]。

研究表明，鈣在十二指腸中主要以主動轉運及被動吸收的方式進行吸收，主動轉運主要通過鈣三醇調節，被動吸收主要依靠十二指腸上的鈣離子通道。鈣三醇通過結合腸道內壁維生素D結合蛋白促進鈣在腸道的主動吸收、轉運[9]，而膽汁、胰液能促進維生素D2及維生素D3的吸收。a-DJI消化道重建術保留十二指腸通道，當食物通過十二指腸時刺激十二指腸黏膜神經，可促進胰液及膽汁分泌[10]；而且，保留十二指腸有利于脂肪的吸收，有利于鈣三醇的形成，從而更好地促進鈣離子吸收。a-DJI消化道重建術保留十二指腸通道，也就是保留了十二指腸內的鈣離子通道，有助于鈣的被動轉運，從而增加鈣的吸收。

研究發現，消化道重建術后血鈣水平下降還與胃容量缺失、胃腸道生理環境變化、患者術后飲食生活習慣改變等有關。相較于RY消化道重建術，a-DJI消化道重建術保留了十二指腸通道，保持了小腸的連續性[11]，更符合生理狀態，有利于腸道功能保留，術后發生反流性食管炎、傾倒綜合征等并發癥概率更低[12]。這使得a-DJI消化道重建術患者胃全切術后的飲食可盡可能接近正常，對鈣的吸收更有利；且營養狀態改善后，有助于患者術后日常活動的恢復，適當的體力活動及日光照射有助于維生素D及鈣的吸收。另外，保留十二指腸通道對消化道結構功能保存較好，對維持消化道酸堿平衡更有利，從而增加鈣及維生素D的吸收和轉運[13]。

綜上所述，消化道重建對胃癌患者全胃切除術后鈣的吸收有重要影響，而a-DJI消化道重建術的影響小于RY消化道重建術；因此，臨床中對此類患者術后應定期監測血鈣水平，給予及時補充鈣劑，尤其是年齡較大的患者，以減少鈣代謝異常導致的代謝性骨病等并發癥的發生，有助于提高患者術后生存質量。本研究的局限性在于隨訪時間較短，樣本例數較少，未對患者進行統一的飲食指導，且未監測影響鈣代謝的相關激素等，將來還需進行更嚴格、更大樣本及更長時間的隨訪加以驗證。