磁共振成像技術在妊娠期胎兒及胎盤檢查中的應用價值

張穎，梁韻思，王鑫，陳鳳英，張大偉

佛山市婦幼保健院，廣東佛山528000

優生優育是我國計劃生育政策的一個重要內容，提高對胎兒先天畸形產前診斷準確率，降低出生缺陷發生率，對保證人口質量意義重大[1]。胎盤植入(PADs)系產科嚴重并發癥之一，是由于胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植狀態，產前診斷困難，易造成產后大出血，嚴重時危及產婦生命，需切除子宮，給患者帶來較大身心傷害[2]。臨床上胎兒及胎盤檢查常同時進行，其中超聲是孕期首選的影像學檢查手段，具有無創、經濟、安全等優點，但易受孕婦腹部脹氣、BMI、胎兒入盆、胎兒附著位置等因素影響，導致檢查結果準確度降低[3，4]。磁共振成像(MRI)技術不受上述因素影響，能提供直觀、多方位的影像，但在胎兒畸形及PADs診斷中的應用尚存在爭議，且不同報道結果異質性較大[5，6]。鑒于此，本研究回顧性分析258例孕婦在我院接受超聲與MRI檢查的臨床資料，探討MRI在妊娠期胎兒及胎盤檢查中的應用價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經佛山市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2018年1月～2020年2月258例孕婦在我院接受超聲與MRI檢查的臨床資料。納入標準：①于我院建檔，接受規律產檢；②孕周>20周；③均行超聲、MRI檢查；④臨床資料完整。排除標準：①心腎肝等重要臟器功能障礙；②精神障礙、癲癇或意識模糊；③合并惡性腫瘤；④有動脈瘤手術史；⑤體內有各種金屬植入；⑥應用有創機械通氣；⑦顱內高壓。孕婦年齡22～45歲，孕21～36周，初產婦136例、經產婦122例，BMI 20～26 kg/m2；經手術和病理結果證實，異常胎兒45例，PADs 68例(Ⅰ級24例、Ⅱ級25例、Ⅲ級19例)。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 采用超聲診斷儀(美國GE公司，Voluseon E8型)，探頭頻率2.0～5.0 MHz，先實施二維超聲檢查；孕婦取平臥位，保證腹部顯露充分，檢查胎兒頭頸部、胸腹部、四肢、脊柱、羊水等，測量胎兒腹圍、胸圍。再進行三維超聲檢查，探頭頻率3.5～5.0 MHz；緩慢移動探頭，檢查胎兒各個部位；發現異常時進行重點檢查，并存儲圖像。檢查胎盤時，經腹連續掃描，觀察胎盤與子宮肌層關系、子宮輪廓、子宮旁組織器官情況，并觀察胎盤內血流情況。PADs分級[7]：Ⅰ級為胎盤后間隙、蛻膜強回聲線消失，被胎盤組織占據；Ⅱ級為胎盤內出現靜脈池，子宮肌層變薄，回聲不連續；Ⅲ級為子宮漿膜層中斷，局部有血管及實質性包塊影突向膀胱，膀胱后壁凹凸不平或不光滑。

1.2.2 MRI檢查 采用磁共振儀器(美國GE公司，Signa MRI 1.5 T)，8通道體部線圈；檢查胎兒時，在孕婦盤起冠狀位定位基礎上，依據胎兒異常部位實施定位掃描。采用單次激發快速自旋回波(SSFSE)序列，矩陣128×128，TE 90 ms，TR 4 000 ms。頭部掃描體位包括冠狀位、矢狀位、胎兒軸位，間隔0，層厚4 mm，矩陣128×128；腹部掃描包括冠狀位、胎兒軸位，間隔0，層厚3 mm；脊柱掃描包括軸位、冠狀位、矢狀位，間隔0，層厚4 mm。掃描體位、視野酌情參考胎兒異常部位、形態靈活變化，以保證圖像無偽影、清晰為準。檢查胎盤時T1WI采用梯度回波序列，掃描參數TE 4.2 ms，TR 240 ms；T2WI采用快速自旋回波，掃描參數TE 130 ms，TR 5 180 ms，層間距0.5 mm，層厚5 mm。孕婦取平臥位，充盈膀胱，實施矢狀面、橫切面、冠狀面掃描。PADs分級[8]：Ⅰ級為子宮結合帶模糊，肌層信號顯示完好；Ⅱ級為子宮結合帶信號中斷，肌層變薄，信號不規則，可見流空血管影穿過肌層；Ⅲ級為子宮肌層信號完全消失，異常信號穿透子宮肌壁，膀胱壁出現不規則改變。

1.2.3 質量控制 超聲、MRI檢查均由2名經驗豐富醫師進行，檢查完畢后在雙盲狀態下閱片，分別對胎兒、胎盤情況做出診斷，取兩者一致意見作為最終結果。當兩名醫師意見不同時，可進行商量討論，直至獲得一致診斷。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計數資料用例或百分比表示，超聲、MRI診斷異常胎兒、PADs的靈敏度、準確度、特異度比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用Kappa值檢驗超聲、MRI診斷PADs分級與病理結果一致性，其中Kappa值<0.4為差、0.4～0.75為較好、>0.75為好。

2 結果

2.1 超聲、MRI檢出異常胎兒、胎盤植入情況 超聲檢出異常胎兒50例、PADs 48例，MRI檢出異常胎兒44例、PADs 56例。

2.2 超聲、MRI診斷異常胎兒、PADs的效能比較 見表1。

2.3 超聲、MRI診斷PADs分級與臨床結果的一致性比較 超聲檢出PADsⅠ級17例、Ⅱ級17例、Ⅲ級14例，MRI檢出PADs Ⅰ級19例、Ⅱ級20例、Ⅲ級17例。超聲診斷PADs分級與臨床結果的一致率為70.59%，Kappa值為0.553，MRI診斷PADs分級與臨床結果的一致率為82.35%，Kappa值為0.733(P均<0.05)。

表1 超聲、MRI診斷異常胎兒、PADs的效能比較(%)

3 討論

胎兒畸形包括功能、代謝及解剖異常，影像學檢查可為臨床提供胎兒畸形的直觀依據。其中超聲是一種常規檢查方法，操作簡便，能觀察胎兒頭部、四肢等解剖結構；MRI是利用磁場、無線電波與組織中的質子相互作用產生信號，經處理形成人體圖像的一種技術。以往雖有報道對比超聲、MRI診斷胎兒畸形的價值，但多集中于中樞神經系統、泌尿系統等某一方面，較少對胎兒畸形整體診斷效能進行研究[9，10]。本研究對此進行探討，結果顯示MRI診斷異常胎兒靈敏度、準確度、特異度均高于超聲，提示MRI在胎兒畸形方面具有較高的診斷效能。超聲檢查時，難以發現細微解剖結構畸形，且掃描角度選擇不合適可造成誤診；因近場強帶來的混響偽影，胎兒活動、羊水、成像視野小、顱骨等，易影響胎兒顱內結構的顯示；同時，檢查結果對操作者經驗依賴性較強，因此可能出現漏診與誤診[11，12]。MRI檢查可提供更好的組織對比度，不受孕婦肥胖、骨性結構、胎位的影響，能從多個平面對胎兒進行成像；且視野較大，易于展示病變與毗鄰器官、組織結構的關系；與超聲相比，診斷結果對操作者依賴程度降低[13，14]；同時，MRI序列能“凍結”胎兒運動，減少運動對圖像質量的干擾，并能清晰顯示解剖細節結構，在腸道、中樞等系統和部位以及孕晚期孕婦中應用有超聲難以比擬的優勢[15]。

PADs是孕產婦大出血的重要誘因，嚴重威脅產婦的生命健康。本研究結果顯示，MRI診斷PADs的靈敏度、準確度高于超聲，與既往報道[16]一致，提示MRI診斷PADs的效能較高。一項Meta分析[17]共納入了30項研究，總樣本病例數2 266例，結果顯示MRI診斷PADs的靈敏度、特異度均高于超聲，佐證了MRI在診斷PADs中具有較高的應用價值。而本研究超聲與MRI診斷PADs特異度相似，一方面可能是樣本量較少，另一方面可能是選用的檢查設備不同、醫師操作經驗不同造成的。PADs產前診斷首選超聲，胎盤后間隙消失、胎盤內漩渦形成、局部子宮肌層菲薄等能為診斷PADs提供聲像學證據；但隨著孕周增大，羊水減少，胎盤遠離體表，會減弱超聲穿透力，難以發現附著于子宮后壁胎盤的異常情況[18]。MRI具有較好的軟組織分辨率，適用于孕晚期孕婦的檢查；且PADs的MRI征象繁多，胎盤內部帶狀T2WI低信號影、胎盤—肌層交界面消失、子宮肌層變薄、子宮輪廓外突均能為診斷PADs提供依據，且以上特征在MRI檢查時易于發現，故診斷效能提高。

由于PADs植入部位血管增生明顯，且PADs不能自行剝離，可引發休克、彌散性血管內凝血等嚴重并發癥。傳統處理此類患者常采用全子宮切除術，手術風險較高，術后患者可喪失生育能力，并伴有盆底功能障礙等，明顯降低生活質量。近年來，子宮動脈栓塞術、腹主動脈球囊預置術等在PADs治療中的應用，降低了子宮切除率，但具有一定應用指征，這對PADs植入程度的精確診斷要求較高。研究表明，PADs Ⅰ級患者宜選取保守治療，Ⅱ、Ⅲ級應根據實際情況選取合適的治療方式。這提示MRI在診斷PADs時，應重視胎盤植入深度、范圍上的描述，為產科治療提供更多的參考信息。同時本研究發現，超聲診斷PADs分級與臨床結果的一致率為70.59%、Kappa值為0.553，MRI診斷PADs分級與臨床結果的一致率為82.35%、Kappa值為0.733；這表明MRI診斷PADs分級的價值較高，能為臨床選取針對性干預措施提供參考。值得注意的是，由于產前胎兒MRI檢查中不能應用胎兒心電門控，故對胎心的評價有一定不足，臨床應用時宜注意與超聲的聯合評估；建議對常規產檢孕婦，先進行超聲檢查，發現不能明確的胎兒或胎盤異常時，再進行MRI檢查。本研究不足之處在于，納入病例均為20孕周后的孕婦，而20孕周前孕婦是否可應用MRI及能否取得相似的效果尚不明確，仍有待后續研究的進一步探討。