超聲引導下前路與后路腰方肌阻滯用于卵巢癌根治術后輔助鎮痛效果比較

高山，董娜，董有靜

中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004

隨著醫學科技的發展，外科操作技術和圍手術期麻醉管理有了巨大進步，但術后疼痛仍然是臨床醫生面臨的重要問題[1,2]。多模式鎮痛是聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，可在減少不良反應的同時達到最佳鎮痛效果[3]。其中，超聲引導下各類神經阻滯是多模式鎮痛的重要組成部分。腰方肌阻滯(QLB)是指在超聲引導下將局麻藥物注射到腰方肌周圍來阻斷走行于肌肉和筋膜間的神經，從而達到腹壁鎮痛的一種新型軀干神經阻滯技術。臨床上QLB已經逐步發展出外路、后路、前路、肌內注射4種不同的穿刺入路[4，5]，目前，有關外路與后路比較的研究較多，而對于前路與后路比較的相關研究較少[6，7]。2019年5～12月，我們對比觀察了超聲引導下前路與后路QLB用于卵巢癌根治術后輔助鎮痛的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準(倫理編號：2019PS688K)，患者及家屬均簽署麻醉知情同意書，并嚴格遵守CONSORT(2010)指南聲明。納入標準：①年齡>18歲；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③擇期行開腹卵巢癌根治術；④麻醉操作均由同一位熟練掌握超聲引導神經阻滯技術的麻醉醫生進行，手術由同一手術小組完成。排除標準：①合并嚴重神經系統疾病；②穿刺部位局部感染；③嚴重肝腎功能障礙；④酰胺類局部麻醉藥過敏史；⑤交流障礙；⑥凝血功能障礙；⑦不足24 h出院或自控鎮痛(PCA)裝置出現問題(電池耗盡、患者或護士取出等)。采用順序編號不透明密封信封技術(SNOSE)分前路組和后路組各30例。前路組年齡(46.34±2.84)歲，BMI(22.53±0.48)kg/m2，ASA分級Ⅰ級8例、Ⅱ級19例、Ⅲ級2例，卵巢癌FIGO分期Ⅲ期13例、Ⅳ期16例；后路組年齡(45.34±2.84)歲，BMI(22.47±0.73)kg/m2，ASA分級Ⅰ級8例、Ⅱ級20例、Ⅲ級1例，卵巢癌FIGO分期Ⅲ期11例、Ⅳ期18例。兩組年齡、BMI、ASA以及卵巢癌分級均具有可比性。

1.2 QLB操作方法 患者術前均無特殊用藥，入室后進行常規監測。開放動靜脈通路，持續面罩吸氧(6 L/min)。靜脈給予咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg，穿刺部位常規消毒、鋪巾后進行超聲下神經阻滯操作(2～5 MHz Sonosite Edge, Seattle,美國)。后路組患者取側臥位，將超聲探頭水平方向置于髂嵴間腋中線水平，觀察三層腹壁肌肉；探頭方向保持不變并向腋后線移動，直到出現腹外斜肌后緣以及腰方肌。適當調整探頭方向，掃描尋找由腰方肌、腰大肌、豎脊肌和腰椎橫突構成的“三葉草”結構，識別腰方肌與豎脊肌之間一條明亮的高回聲線即為胸腰筋膜。固定探頭，以0.5%利多卡因1～2 mL局部浸潤麻醉后，使用22 G、120 mm的神經刺激針(B.Braun，德國)由外向內平面進針,直到針尖達到胸腰筋膜層。注射1 mL生理鹽水進行水分離試驗及陰性抽吸試驗，確認無誤后，單次注射0.25%布比卡因15 mL。對側同上。前路組所有操作同后路組，但當針尖達到腰方肌表面時繼續進針，直到針尖穿透腰方肌前部的外膜。在腰方肌和腰大肌間筋膜間隙注射1 mL生理鹽水進行水分離試驗及陰性抽吸試驗，確認無誤后，單側注射0.25%布比卡因15 mL。對側同上。兩組均在監護下密切觀察15 min，其間若出現心動過緩、活動性出血或局麻藥毒性反應則立即對癥處理。

1.3 麻醉方法 兩組均行全身麻醉。以舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、異丙酚2～3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg實施麻醉誘導，經口氣管插管。麻醉維持：吸入1.5%～2%七氟烷，空氣/氧氣(1∶1)混合氣體，維持呼氣末七氟烷1.0～1.5 MAC。若術中出現心率(HR)或收縮壓(SBP)增加超過基線值20%且持續3 min，則給予0.05 μg/kg舒芬太尼。手術結束前30 min靜脈給予鹽酸雷莫司瓊注射液0.3 mg預防術后惡心嘔吐，術后均使用以舒芬太尼為主的PCA。

1.4 觀察指標 記錄兩組麻醉時間、手術時間；觀察QLB相關情況，包括操作時間(從掃描定位到局麻藥注射結束)、感覺阻滯程度、并發癥(下肢無力、局麻藥中毒、穿刺部位血腫、全脊麻和腎損傷等)。感覺阻滯程度：Ⅰ級為冷刺激和針刺均不敏感，Ⅱ級為冷刺激不敏感但針刺感覺敏感，Ⅲ級為對冷刺激感覺減退，Ⅳ級為對冷刺激和針刺均敏感；以≤Ⅱ級為有效阻滯，計算阻滯成功率。鎮痛效果評價：計算手術切皮時HR、SBP增加率，術中舒芬太尼用量，術后首次需額外鎮痛時間及24 h舒芬太尼用量，分別于術后1、2、6、12、24 h行靜態疼痛視覺模擬評分(VAS)。

2 結果

2.1 兩組麻醉時間、手術時間比較 前路組麻醉時間為(262.62±12.59)min、手術時間為(246.62±11.55)min，后路組麻醉時間為(263.38±11.31)min、手術時間為(245.28±9.87)min，兩組麻醉時間、手術時間差異無統計學意義。

2.2 兩組QLB相關情況 前路組QLB操作時間為(9.01±1.41)min，阻滯成功率96.7%(29/30)，并發下肢無力2例；后路組QLB操作時間為(8.62±1.12)min，阻滯成功率96.7%(29/30)，無并發下肢無力者。兩組QLB操作時間、阻滯成功率以及穿刺相關并發癥的發生率差異無統計學意義。

2.3 兩組鎮痛效果比較 與后路組比較，前路組手術開始切皮時患者HR和SBP增加率、術中及術后24 h舒芬太尼用量均減少，術后首次需額外鎮痛時間延長(P均<0.05)，見表1。兩組術后各時點靜態VAS差異均無統計學意義，見表2。

表1 兩組手術切皮時HR、SBP增加率及舒芬太尼用量、術后首次需額外鎮痛時間比較

表2 兩組術后各時點靜態VAS比較(分，

3 討論

術后疼痛簡稱術后痛，是手術后即刻發生的急性疼痛(持續時間<7 d)[8]，其性質為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需要緊急處理的急性疼痛[9]。術后痛如果不能在初始狀態下充分解決，可能發展為慢性疼痛(CPSP)，其性質也可能轉變為精神病理性疼痛或混合性疼痛[10]。研究表明，任何手術都可能發生CPSP，發生率19%～56%，持續時間可達半年甚至數十年[11]。由此可見，有效的術后疼痛管理對患者快速康復及提高生活質量十分關鍵。

超聲引導的可視化神經阻滯因操作簡單、鎮痛效果確切、并發癥少等優勢獲得了臨床醫生和患者的認可，成為了術后鎮痛的有效手段。QLB是在腹橫肌平面阻滯(TAPB)基礎上提出的一種新型腹壁神經阻滯技術[12]。起初被認為是“后路TAPB”，但本質上有所區別[13]。腰方肌位于脊柱兩側，屬于背部肌肉。其前內側為腰大肌，后方是豎脊肌，三者聯合肌間的胸腰筋膜共同與腰椎橫突構成了經典的“三葉草”征。由于其位置較深，穿刺時通常使用穿透力較強的低頻(2～5 MHz)凸陣探頭，其缺點在于對組織間細微差別分辨能力有限。因此，在實際操作中可能會誤將局麻藥注射在肌肉內或腎周脂肪內，導致阻滯失敗。

目前，QLB鎮痛機制尚不完全清楚，有學者提出了幾種可能：①胸腰筋膜的解剖組織特征。胸腰筋膜是QLB中一個重要結構，它是一套包繞腰大肌、腰方肌和豎脊肌的復雜筋膜復合體，其表面有一層厚交感神經元網絡參與疼痛的產生以及向中樞神經系統的傳遞。QLB可以通過向胸腰筋膜注射局麻藥來阻斷傷害性刺激的傳入，從而發揮鎮痛作用。②局麻藥直接阻滯走行在腰方肌附近的神經，包括髂腹下神經以及髂腹股溝神經[14]。髂腹下神經起源于T2～L1神經根，從腰大肌外側緣發出，向下走行于腰方肌和腎臟之間，由深向淺逐次經過腹橫肌和腹內斜肌，并在此分為外側支和前皮支，支配臀區和恥骨區的皮膚感覺；髂腹股溝神經來源于L1神經根，沿腰方肌前面走行，到精索的外下側下降，支配大腿上部內側皮膚的感覺。③胸腰筋膜之間彼此延續，可以作為局麻藥向胸腰段椎旁間隙擴散的通道[15,16]。注射在腰方肌周圍的局麻藥可以通過胸腰筋膜、腹橫筋膜及弓狀韌帶向胸腰段椎旁間隙擴散，直接作用于脊神經根，發揮內臟痛的鎮痛功效[17]。本研究結果顯示，前路組術中以及術后24 h舒芬太尼用量明顯低于后路組，首次需要額外鎮痛時間長于后路組。這說明與后路QLB相比，前路QLB的腹壁鎮痛效果更佳，其原因可能是因為針尖位置的變化改變了藥物的分布和擴散。有研究表明，穿透腰方肌在胸腰筋膜前層注藥(前路QLB)很少有局麻藥向外側擴散，少量藥物局限在腰大肌和腰方肌的肌間隙內，而大部分藥物可以向更廣泛的頭側擴散，分布在L1～L3椎旁間隙的神經根附近,阻斷同側的軀體神經和交感神經；而在胸腰筋膜中層注藥(后路QLB)則很少有局麻藥物向椎旁擴散，大部分藥物局限在腰方肌和豎脊肌之間的肌間隙內，阻斷部分L1～L3神經根發出的分支[18～20]。因此，與后路QLB比較，前路QLB的阻滯范圍更廣，且具有內臟痛的鎮痛效果。此外，兩組術后24 h動靜態VAS并沒有顯著差異，我們推測可能與術后完善的補救鎮痛措施有關；前路組有2例發生了下肢無力現象，可能是穿刺時突破了腰方肌與腰大肌之間的致密筋膜層結構，使得藥液沿著腰大肌背側與椎體之間的間隙擴散到L2～L4腰叢，從而形成了腰叢阻滯的效果。

本研究存在一定的局限性。首先，目前對于QLB最佳的注藥體積以及濃度尚未確定，我們通過查閱文獻并參考加速康復外科所關注的經濟學參數選擇了每側使用15 mL 0.25%布比卡因；其次，我們使用的電子PCA采用無背景劑量給藥模式，單次給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min，這可能會影響統計術后24 h舒芬太尼使用劑量的準確性。

綜上所述，在卵巢癌根治手術中，超聲引導下前路QLB的鎮痛效果優于后路QLB，其能夠減少術后24 h阿片類藥物用量，延長首次需要額外鎮痛時間；但需警惕前路QLB可能導致的股神經麻痹等并發癥，這需要麻醉醫師熟練掌握超聲技能以及人體解剖結構。