腹膜透析、血液透析治療終末期糖尿病腎病的效果分析

靳敬偉，張麗敏，蔣祖娟，張亞靜

糖尿病是一種常見代謝性疾病，近年隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病患者基數快速增加。國際糖尿病聯合會調查顯示，全球糖尿病患病數2015年約為4.15億人，而到2040年預計可達6.42億人[1]。糖尿病腎病是糖尿病引起的嚴重微血管并發癥，可能與高血壓、腎臟血流動力學異常、血管活性物質異常激活、遺傳等因素有關[2]。糖尿病腎病以水腫、蛋白尿及腎功能損害為主要特征，可導致患者代謝系統紊亂和腎衰竭[3-4]。有學者指出，2型糖尿病患者10年內出現糖尿病腎病的概率為5%～20%[5]。終末期糖尿病腎病(end stage diabetic nephropathy， ESDN)是糖尿病最嚴重并發癥，患者因微炎癥狀態和胰島素抵抗，極大損傷腎臟而出現嚴重腎衰竭，是導致患者死亡的主要原因[6]。ESDN患者因腎功能急劇減退，致無尿或少尿，體內蓄積的大量毒素及代謝產物無法及時排出體外，引起各系統功能障礙，嚴重威脅患者生命健康和生活質量，此時亟需透析治療有效清除體內毒素類物質。目前臨床上常用的透析治療方法有血液透析(hemodialysis， HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)，兩種療法各有利弊，采用何種方式治療ESDN效果最佳，文獻報道不一。故此，本研究選取我院ESDN患者113例，分別采用PD和HD治療，對比觀察兩種方法的治療效果及安全性，現報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：①符合ESDN診斷標準[7]；②年齡48～68歲，性別不限；③心、肝、肺功能良好，能耐受透析療法，且依從性良好；④內生肌酐清除率<15 ml/(min·1.73 m2)；⑤首次透析者；⑥患者及家屬對透析方案知情并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：①伴心力衰竭、惡性腫瘤者；②伴精神障礙，不能良好配合透析治療者；③非首次透析者；④妊娠及哺乳期女性。

1.2對象及分組 選取我院2017年2月—2018年10月收治的ESDN患者113例，其中男74例，女39例；年齡48～68(52.96±3.92)歲；體質量指數20～27(24.05±2.21)kg/m2；ESDN病程4～12(6.22±1.93)年；內生肌酐清除率6～14(11.08±2.04)ml/(min·1.73 m2)。所有患者據透析治療方法的不同分為PD組60例和HD組53例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.3治療方法

1.3.1常規治療：兩組據病情需要予硝苯地平緩釋片、骨化三醇軟膠囊、維D鈣咀嚼片、重組人促紅細胞生成素、蔗糖鐵注射液、皮下胰島素等治療，期間予低蛋白、低鈉糖尿病飲食。

1.3.2PD組：采用連續非臥位PD治療，于患者腹腔置入Tenckhoff腹膜透析管，低鈣葡萄糖腹膜透析液和Y型透析裝置均購自美國Baxter公司，透析液含糖量1.5%～2.5%，每日交換腹透析液3次，每次2.5 L，并保留腹腔內約4 h。透析期間據腹膜平衡試驗和超濾情況調整透析方案。

1.3.3HD組：選用德國費森尤斯有限公司生產的5008S型血透析機，聚砜膜透析器F 16，膜面積為1.4 m2，超濾系數10 ml/(h·mmHg)。中心靜脈或動靜脈建立長期血管通道，應用碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min，血流速度控制在180～240 ml/min，抗凝劑選用低分子肝素鈣。HD每周進行3次，每次4 h。

1.4觀察指標及方法

1.4.1臨床療效[8]：觀察比較兩組透析治療1年后臨床療效。顯效：透析治療后患者血糖、血壓及腎功能指標恢復正常，癥狀體征消失；有效：透析治療后患者血糖、血壓、腎功能指標較透析前改善>50%，癥狀體征有所改善；無效：透析治療后患者血糖、血壓、腎功能指標較透析前改善<50%，癥狀體征無明顯改善。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.2腎功能指標：取兩組透析前1 d及透析1年后日晨空腹靜脈血5 ml，離心取上清，采用迪瑞BS600B型全自動生化分析儀檢測血肌酐、尿素水平，試劑盒購自中國九強生物有限公司。

1.4.3血壓及空腹血糖比較：比較兩組透析前1 d及透析1年后平均收縮壓、平均舒張壓及空腹血糖水平。早中晚采用水銀血壓測量儀(鄭州上禾電子科技有限公司生產)各測血壓3次，取平均值。空腹血糖采用HEA-214型歐姆龍血糖儀于檢測日日晨進行檢測。

1.4.4生活質量評分[9]：采用生活質量評價量表(short form 36 questionnaire， SF-36)評估兩組透析前1 d及透析1年后生活質量，得分越高表示患者生活質量越好。

1.4.5治療期間不良事件：觀察比較兩組治療期間不良事件發生情況。

2 結果

2.1臨床療效 透析1年后，PD組治療總有效率為85.00%高于HD組的67.92%(χ2=4.632，P=0.031)，見表1。

2.2腎功能指標比較 透析1年后血肌酐、尿素較透析前降低，且PD組降低程度大于HD組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 不同透析方法治療的終末期糖尿病腎病兩組透析前后腎功能指標比較

2.3血壓及空腹血糖比較 透析1年后兩組平均收縮壓、平均舒張壓及空腹血糖均較透析前降低，且PD組上述指標降低程度更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 不同透析方法治療的終末期糖尿病腎病兩組透析前后血壓及空腹血糖比較

2.4生活質量評分比較 透析1年后兩組SF-36評分較透析前升高，且PD組升高程度大于HD組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同透析方法治療的終末期糖尿病腎病兩組透析前后生活質量評價量表評分比較分)

2.5治療期間不良事件發生率比較 兩組治療期間總不良事件發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.027，P=0.869)，見表5。

表5 不同透析方法治療的終末期糖尿病腎病兩組治療期間不良事件發生率比較[例(%)]

3 討論

目前隨著我國經濟的快速發展，人民物質生活水平的不斷提高，人們膳食結構的多樣化，使得糖尿病發病率逐年升高。文獻報道，糖尿病患者后期發生糖尿病腎病的概率約為20%，若發展至糖尿病腎病可引起腎功能障礙、蛋白尿，嚴重影響患者的日常生活和身體健康[10]。目前糖尿病腎病的病因和發病機制并不十分清楚，大部分學者認為是多種因素共同作用的結果[11]。近年研究發現，糖尿病腎病具有家族聚集現象，即便長期血糖控制良好者一樣會出現糖尿病腎病[12]。隨糖尿病腎病進行性發展，約70%的患者在10年內會發展至ESDN[13]。ESDN患者因腎功能急劇減退，致無尿或少尿，體內蓄積的大量毒素及代謝產物無法及時排出體外，引起各系統功能障礙，嚴重威脅患者生命健康和生活質量，此時亟需透析治療有效清除患者體內毒素類物質，緩解患者臨床癥狀、改善生活質量及延長生存時間[14]。

目前臨床上常用的透析治療方法有HD和PD，但二者對患者預后的影響仍存在諸多爭議。HD經中空纖維組成的透析器及中空纖維內外與身體濃度相似的透析溶液，利用半透膜原理，通過擴散作用將體內各種有害及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液、糾正水電解質及酸堿平衡的目的[15-17]。但維持性HD患者常因體內容量負荷過重致不良反應增多，且治療過程中會影響血流動力學指標，增加血管外周阻力而減少尿量。PD利用腹膜作為透析膜，將注入腹腔中的透析液與血液分離，腹膜具有半透膜性質，且有大面積、豐富的毛細血管，浸沒在透析液中的腹膜毛細血管腔內的血液和透析液可產生滲透和擴散作用，清除毒素，糾正水、電解質和酸堿平衡，具有穩定內環境、操作方便、對血流動力學影響小等特點[18]。與HD相比，PD的優點是緩慢且連續超濾，能更好地去除大中分子物質，且可更好地保護殘余腎功能[19]。但有學者認為雖然PD的清除效果較好，但是長期應用可影響機體糖脂代謝[20]。

ESDN本身存在明顯的糖代謝異常及血壓異常，二者與疾病程度密切相關。糖代謝紊亂可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物，促進腎小球基底膜增厚和細胞外基質蓄積，損害腎小球功能。本結果顯示：透析1年后兩組平均收縮壓、平均舒張壓及空腹血糖均較透析前降低，且PD組上述指標降低程度更顯著，差異均有統計學意義。提示PD較HD能更進一步保持血糖血壓穩定，但具體作用機制還需進一步研究。本結果還顯示：透析1年后血肌酐、尿素較透析前降低，且PD組降低程度大于HD組，差異均有統計學意義。產生此種結果的原因為：HD患者血容量變化較大，可能影響腎臟及腎小球血供，對殘余腎功能可能造成進一步損害；PD對中分子物質清除效果較好，且治療過程更接近患者生理狀態，可進行持續緩慢的溶質交換，對血流動力學影響更小，可維持內環境穩定，更有利于殘余腎功能的保護[21]。

SF-36量表作為一種簡明健康調查問卷，具有實用廣泛、內容簡短、高質量、普適性等特征，被證實有較好的信度與效度[22]。本結果顯示：透析1年后兩組SF-36評分均較透析前升高，且PD組升高程度大于HD組，差異有統計學意義。因PD可避免反復動靜脈穿刺造成的痛苦，飲食、飲水限制較少，患者生活相對自由，故患者透析后生活質量更佳。本研究還對總體療效進行觀察，結果顯示：透析1年后，PD組治療總有效為85.00%高于HD組的67.92%。提示，較HD，PD治療ESDN的效果更為顯著。而安全性方面，兩組治療期間總不良事件發生率比較差異無統計學意義，提示兩種透析方式安全性相當。

綜上，較HD，PD治療ESDN的效果較好，可更好地控制患者血壓及血糖水平，保護殘余腎功能，提高患者生活質量，且安全性相當。