對新生兒窒息復蘇培訓效果的評價

高月 鄒永蓉 黃正林 陳偉 梅林 唐文秀（雅安市人民醫(yī)院 四川 雅安 625000）

在香港兒童醫(yī)健基金會的幫助下，2011—2012 年開展了《雅安市新生兒復蘇培訓項目》工作。為證實新指南復蘇流程在培訓中的普及教學效果，并分析該種新指南復蘇流程是否更為優(yōu)越，現對我院2009—2015 年間的新生兒復蘇情況進行回顧性分析，通過對比新舊復蘇流程的具體效果，探討培訓工作中的薄弱環(huán)節(jié)及新指南復蘇流程的優(yōu)勢。現報告如下：

1.資料和方法

1.1 一般資料

2009 年1 月—2015 年12 月，由本院以及外院轉入我院NICU 的1038 例新生兒窒息患兒為研究對象，其中男598 例，女440 例，體質量850 ～4400g，平均體重（3850±850）g，胎齡27 ～42 周，平均胎齡（39.54±3.56）周。2009 年1 月—2011年6 月采用舊的復蘇流程共計368 例為對照組，2011 年7 月—2015 年12 月采用新指南復蘇流程670 例為研究組。

資料的獲取及收集方法：所有入選窒息兒臨床資料均為兒科醫(yī)生或護理人員完成記錄，包括但不限于復蘇步驟、復蘇用藥及Apgar 評分等。每例新生兒資料應做3 份備份，其中1 份復蘇記錄隨患兒轉診，按照2007 年《新生兒窒息復蘇指南》為標準[1]，對1038 例窒息復蘇情況進行回顧分析。

1.2 方法

回顧性分析納入研究的1038 例窒息患兒復蘇情況，其中對照組使用傳統(tǒng)的舊復蘇流程干預。研究組患兒按照新復蘇流程進行干預，復蘇操作人員為全市36 所市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及私人醫(yī)院的產、兒科醫(yī)護人員，共計約198 人，以2007 年《新生兒窒息復蘇指南》為理論授課。培訓方法為理論授課與實際操作相結合，以案例模擬與參與式反饋方式進行。

主要如下：（1）派出高年資產兒科醫(yī)護人員至上海兒童醫(yī)學中心接受為期一周的新生兒復蘇專項培訓。（2）在行政干預下集中各醫(yī)院婦產科及兒科主任進行理論培訓及組織發(fā)動；（3）對全市所有產兒科醫(yī)療機構分7 批，每批不超過30 人，每批為期兩天，進行新生兒復蘇培訓。（4）配備復蘇模具，采取個人分解操作、團隊配合練習、案例模擬訓練循序漸進的方式進行培訓，對參加培訓的醫(yī)療機構進行現場督導，贈送復蘇囊，確保其可以開展新法復蘇。（5）確保學員對基礎復蘇流程熟練掌握后，開展針對性的氣囊、面罩復蘇囊、氣管插管、胸外按壓的訓練，對于部分學員可以一對一、手把手完成教學，確保其熟練掌握復蘇流程中的每個操作要點[2]。在教學中要完善考核制度，強調學員間的協(xié)作。

1.3 觀察指標

新生兒窒息及新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）嚴重程度標準參考《實用新生兒學》第4 版診斷標準[3]。

新生兒窒息診斷標準：新生兒出生后呼吸功能難以正常建立，全身多臟器由于氧氣缺乏發(fā)生損傷，以Apgar 評分為指導標準，Apgar 評分0 ～3 分為重度窒息，4 ～7 分為輕度窒息。新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）嚴重程度分為輕度、中度及重度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料用%表示，用χ2檢驗；計量資料用t 檢驗。P ＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 新生兒窒息發(fā)生率對比

在全市范圍對產、兒科醫(yī)護人員198 人進行了強化培訓，培訓后雅安市新生兒窒息發(fā)生率由5.7%下降到2.1%，窒息發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 培訓前后不同時間規(guī)范復蘇情況進行對比

培訓后規(guī)范復蘇占比顯著高于培訓前，P ＜0.05；插管按壓、按壓用藥操作順序研究組占比顯著低于對照組，P ＜0.05，見表1。

表1 復蘇培訓前后復蘇規(guī)范情況分析[n（%）]

2.3 培訓前后新生兒窒息、HIE 發(fā)生率及轉歸情況對比

給予新法復蘇培訓后，新生兒窒息的程度減輕，新生兒腦病的發(fā)生率以及嚴重程度明顯減輕，新生兒轉歸較對照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 1038 例新生兒窒息的程度、HIE、轉歸情況

3.討論

新生兒窒息是圍產兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一，大量研究證實，新生兒窒息并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率和嚴重程度與窒息程度無顯著相關，但與缺血缺氧的時間正相關，因此及時、有效的進行新生兒復蘇是減少新生兒致殘率和死亡率的關鍵[4]。

本研究發(fā)現，培訓中注意發(fā)現培訓者存在的問題，及時糾正并將此作為復訓的要點。培訓復蘇的特點是強調用復蘇流程按照新生兒復蘇指南流程圖進行，在正確流程的基礎上強化操作技術。apgar 評分可以作為評價窒息嚴重程度和復蘇效果的手段，但不能完全指導復蘇[5]。本研究發(fā)現，在窒息復蘇中主要存在以下問題：（1）復蘇順序錯誤：本研究結果顯示，未開展培訓的對照組患者插管按壓、按壓用藥的錯誤操作分別占比18.21%、13.32%，經過培訓后，研究組患者錯誤操作總占比僅為4.48%。雖然培訓后醫(yī)護人員的氣管插管技術熟練程度有一定提高，但仍會出現少數錯誤，分析原因可能為以往的操作中并未對心臟按壓前的氣管插管進行強調，以至出現對正確操作流程認識不到位的情況。在未來的臨床操作中要更加強調ABCD 原則的應用，即使患者心率較慢或者無心跳情況，也要立刻進行氣管插管并進行人工正壓通氣，隨后再進行心臟按壓。（2）球囊正壓通氣技術：大部分能掌握，但操作的標準化仍需進一步加強，球囊正壓通氣是最簡單、有效的措施。（3）氣管插管：氣管插管是新生兒窒息復蘇中的關鍵性緩解，因此在培訓中，應該著重強化氣管插管技術的培訓。（4）產、兒科密切合作：全市高危孕產婦基本于我院分娩，我院兒科醫(yī)生進駐產科，實行每一位產婦守產制度，兒科醫(yī)生參與新生兒搶救、治療與隨訪，顯著控制了新生兒的窒息發(fā)生情況，有效提高了圍生期窒息新生兒的搶救成功率，使新生兒HIE 發(fā)生率顯著降低，從9.51%降低至4.63%，且研究組不存在重度HIE 情況。

綜上所述，經過強化培訓后規(guī)范窒息復蘇率雖明顯提高，但仍不十分令人滿意，提示未來的新生兒窒息復蘇工作還有很長的路要走，必須長期保持高標準、嚴要求，不斷強化復蘇流程，改進不足之處。