ICU 患者護理記錄信息化結構化記錄應用及效果分析

蔡月萍 黃河（通訊作者）

（蒼南縣人民醫院 浙江 溫州 325800）

隨著現代醫療護理技術的快速發展，規范化、流程化的工作對于醫療質量的提高、醫療記錄的可追溯性有著至關重要的作用。但是相應的文書工作也伴隨著這些要求變得相當繁重，目前日益增長的醫療護理需求和醫療護理資源短缺的矛盾越來越突出的情況下，醫患比的提高需要多因數的影響，需要多個部門相互配合才能逐漸有成效。所以目前給予病患高質量的治療，是廣大醫護人員用更加繁重的工作進行支撐的。

目前主流的解決的方案是通過臨床信息管理系統，目的在于以目前工作強度以及文書工作量大增的情況下，用自動化采集數據自動形成標準化文書，這可以大大提高護士的工作效率。

在重癥醫學科的臨床實踐中，由于病人監測的項目比較多，監測密度比較大。現行的記錄方式存在耗時較長、記錄繁雜、準時準確的摘錄依從性低等問題。另外，需要用A3 篇幅的記錄單用于體征數據、用藥數據、出入量數據的記錄進行摘錄保存，容易造成遺漏，為此，我院重癥醫學科ICU 從2019 年7 月開始使用定制化的信息系統對護理的相關記錄進行自動化摘錄和結構化的記錄。取得了較好的效果。

1.ICU 患者自動化摘錄和結構化記錄的定制以及應用方法

經過調研浙江杭州的邵逸夫醫院、浙江醫院、浙江大學附屬第二醫院這幾家比較有代表性的醫院了解到，CIS（臨床信息系統Clinical Information System）的建設一般分兩種方式，一種是醫院自主建設，一種是尋找市場上相對成熟的醫療信息系統公司進行采購。

醫院自主建設的優點在于可以根據本院的情況定制，對科室的需求能夠持續不斷的滿足，對系統的不斷完善。但是在工程時效、人員配置成本方面則相對不好控制，因為行業跨度大，涉及知識面廣，人員組織工作相對困難。

所以經過了解評估，目前我院暫時沒有自主建設ICU 臨床信息系統的條件和能力，遂決定申請采購相對成熟的軟件公司研發的CIS。

1.1 定制

以簡單易用、滿足護理臨床需求為主要思路，經過成立科室專項專家小組，由主任和護士長牽頭，組員由1 名護理文書質控組長、2 名護理組長、2 名軟件工程師組成。結合科室的目前情況進行調研分析，查閱相關的文獻，對護理記錄信息化的流程和重點難點進行評估和分析。經過了兩輪的專家組討論，對存在的問題和風險評估并形成風險規避方案后，達成統一意見制定了實施的方案。然后經過與專門的CIS 軟件公司需求調研人員的多次對接，最終對護理記錄信息化方案定稿。在實現過程中，使用者與CIS 系統的研發人員共同參與，并將使用者的需求與研發人員的思路和解決方案相結合，用以確保使用效果能夠符合預期。

1.2 定制設計用法

登錄信息系統界面后，主界面上顯示的是多個以時間為X軸，以血壓（有/無創收縮壓,有/無創舒張壓）、心率、呼吸、體溫等項目為Y 軸組成一個數據采集的中心。采集中心的X 軸默認設置每個小時對各個項目進行一次常規采集并且可以用最小分度值為1分鐘的采集頻率自動摘錄，使用的護士只需要點擊“獲取”即可自動填入相關數據并且用紅色字體突出預先設置的監測閥值。在病人情況比較穩定的時候可以相應的降低記錄數據的頻率，在填寫上數據的時候可以一鍵化自動摘錄相關數據，可以有效利用節省下來的時間用在需要關注頻率更高的病人身上。數據摘錄完成后系統會呈現一張24 小時數據記錄的表，并且可以按照病案歸檔的格式要求打印出來。總體概覽病人在過去一天的情況。

1.3 使用

ICU 病人監護數據結構化信息化錄入，相關監測數據自動采集，整合自動生成格式化的記錄單以后，護士可以在床邊終端進行病人相關記錄的錄入和采集數據、情況評估等工作。流程如下：打開重癥信息系統→輸入用戶名和密碼并點擊登錄→選擇病人→選擇病人→把鼠標移動到“護理”模塊中→選擇相應的模塊進行錄入（設備數據直接自動采集進入系統）→檢查并打印相關單據。

2.應用效果反饋評價分析：

表1 39 名調查護士的一般資料

2.1 研究框架與假設

2.2 描述性分析

本次問卷共收39 份，其中有效問卷為39 份，問卷回收率100%，有效問卷率100%，見表2。

表2 問卷資料分析表

2.3 信度分析

所有變量的Cronbach's Alpha 為0.913，可認為調查問卷的設計具有合理性，研究理論模型中的變量對應的量表是可靠的，且各變量的信度系數均大于0.7。綜上所訴，數據信度質量高，可用于進一步分析，見表3。

表3 變量量表的信度分析

2.4 因子分析

所有變量的KMO 值均大于0.6 且Bartlett 值即顯著性概率均為0.000，顯著小于0.01，意味著數據可用于因子分析研究。在此基礎上，累計總方差解釋值均大于80%，說明因子分析結果理想，數據具有相關性，并且是有效的，見表4。

表4 因子分析表

2.5 相關性分析

在0.05 的水平上，感知風險與技術焦慮顯著正相關，與主觀規范顯著正相關；主觀規范與感知有用顯著正相關；感知有用與想用態度顯著正相關，與行為意向顯著正相關；想用態度與行為意向顯著正相關，見表5、表6。

表5 皮爾森相關分析表

表6 皮爾森相關分析驗證研究假設的結果

3.討論

3.1 采用ICU 患者護理信息化結構化記錄能提高護士工作效能資源分配有效性：電子病歷結構化信息化記錄被認為是解決目前的摘錄、手寫單據的各種弊端的最佳解決方案。這種方式能有效提高護理文書的錄入速度、提高了護理數據摘錄的準確性，降低護士摘錄錯誤的發生率，降低繁復的文書工作強度。醫療相關數據的無紙化、信息化、標準化、結構化存儲方式有利于加強臨床護理管理。并且為未來信息整合數據分析，區域數據整合、與國際接軌奠定堅實的基礎。這種方式有效消除護理和醫生的溝通障礙，因為自動化摘錄的客觀準確性，醫生可以直接在信息系統中對病人一段時間內的記護理錄數據進行概覽，而無需像以往要在中央監護中逐個翻閱病人的相關數據。從另一個維度有機的提高了醫護的合作默契。當病人的體征數據偏離預先設置的閾值的時候，系統界面上直接用紅色字體提示醫護人員去注意觀察到底是病人體征出現異常波動還是其他的干擾因素導致監測數據偏離正常值。如果是病人的體征出現異常波動，在系統的明顯提示下，護士會更自覺地關注到病人的情況，避免由于缺乏警示的疏忽導致不良事件的發生。從而為病人的預期康復提供更強的保障。

3.2 采用ICU 患者護理信息化結構化記錄能夠提高信息溝通的及時性和準確性。在輔助護理監測病人的同時，信息系統對于監測數據的輔助處理分析也加強了醫護人員之間的信息整合共享以及對雙方記錄數據的信任度。在上線信息系統之前，雖然科室對于護士的紙質版記錄有準確性、及時性等相關要求，但是由于ICU 病人護理工作的特殊性，在實際工作中護士往往會將記錄工作當成額外的負擔。所以在這種情況下，醫生在查詢數據的時候也不會將護理記錄單作為病人情況第一參考因素，經常會找到該病人的管床護士詢問病人的監測數據變化情況。由于每個人的主觀標準不同，對于同樣病人的情況，每個護士往往都進行有一定差別的總結。在上線信息系統之后，由于客觀監測數據絕大部分是自動采集錄入，所以醫生可以直接通過這些數據進行病人一般情況的了解和判斷，特別是交班的時候，整合展示的數據報表可以直接讓醫護人員快速了解到上一班的情況。達到數據正向反饋治療質量。

綜上所述采用ICU 患者護理信息化結構化記錄臨床應用效果良好，提高了護士的工作效能，減少了護士機械化的數據錄入工作量。有效提高醫護人員的協作性，降低了因為客觀環境因素干擾而造成的護理記錄質量下降的風險。通過調查分析，醫護人員對信息系統的使用也有較高的接受程度和使用依從性，這在很大程度上提高了醫療文書的記錄質量。也能夠通過定制化的數據差別提醒支持臨床護理人員的決策。另外，本文所述的信息系統僅在重癥醫學科內的應用效果得到了有效性分析驗證，對于其他科室的應用效果有待進一步調查分析。