血液系統疾病并發真菌敗血癥22 例臨床分析

韋怡怡 張莉 謝國然 彭梅 聶偉業 蘇霞云 陳宏

（柳州市工人醫院血液內科 廣西 柳州 545005）

目前，真菌感染仍然是臨床腫瘤醫生面臨的一個挑戰。大劑量的化療、黏膜屏障受損、腫瘤導致的免疫系統損傷及腫瘤治療本身是已知的難以跨越的危險因素。廣泛使用抗真菌的預防、治療以及搶先治療，可能有助于降低和控制真菌感染。侵襲性真菌感染即累及肺部、中樞神經系統、鼻竇和血流的真菌感染。近年來，有多項關于侵襲性真菌感染（IFI）的研究報道。自2004 年以來，在血液惡性腫瘤中，念珠菌血癥的總發病率幾乎穩定在1.4%[1]。2015 年，Cornely 等人報道了27195 例住院的血液病患者的總發病率為0.42%。真菌敗血癥相關的死亡是個復雜的話題：惡性腫瘤本身在侵襲性真菌感染的發展中起到至關重要的作用。臨床懷疑并及時開始抗真菌治療可能是改善患者預后最有效的干預措施。我們分析2011 年1 月—2019 年12 月我院血液內科22 例成人及兒童血液系統疾病并發真菌敗血癥患者的臨床資料。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2011 年1 月—2019 年12 月我院血液內科22 例成人及兒童血液系統疾病并發真菌敗血癥患者的臨床資料。男10 例，女12 例，年齡14 ～67 歲,中位年齡46 歲。惡性血液病21 例，良性血液病1 例。均符合真菌敗血癥的診斷標準：至少一次念珠菌或霉菌血培養陽性，有與真菌感染相關的癥狀（如發熱、低血壓、呼吸窘迫和胃腸道癥狀）。

1.2 資料收集

收集患者的性別、年齡、基礎疾病、感染的病原菌類型、合并其它部位感染情況、感染并發癥、發熱時間、血清白蛋白、腎功能、深靜脈導管留置。

1.3 轉歸

根據確診真菌敗血癥后30 天的生存分析：死亡歸因于與真菌感染相關、與血液系統疾病相關。真菌感染相關的死亡：微生物、組織學或臨床證據表明真菌感染活躍，并且沒有其它明確的死亡原因。

1.5 統計學分析

應用SPSS26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數（n）表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 臨床情況

22 例患者中21 例進行了化療，化療周期為1 ～20 周期。發生真菌敗血癥為化療后為18d（3 天～5.8 個月），伴有粒細胞缺乏癥17 例，粒細胞缺乏持續時間為13d（7d ～48d），所有患者均出現中到高度發熱，發熱持續時間為19d（4d ～38d），發熱期間均使用廣譜抗生素治療。合并腎功能不全3 例，合并低蛋白血癥16 例。

17 例患者確診前使用了預防性或經驗性抗真菌治療，主要為：單藥伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈、米卡芬凈（共10 例）或聯合治療（7 例）。合并細菌敗血癥10 例，合并肺部感染16 例，合并腸道真菌感染2 例，合并肛周真菌感染1 例，合并口腔黏膜真菌感染2 例，合并導管真菌感染1 例，合并隱球菌腦炎1 例，合并皮膚軟組織感染2 例。10 例患者有PICC 或CVC 深靜脈留置導管，見表1。

2.2 血培養結果

血培養結果顯示：念珠菌21 例（95.5%），新型隱球菌1 例。在21 例念珠菌患者中，白色念珠菌3 例（14.3%），熱帶念珠菌16例（76.2%），近平滑念珠菌2 例（9.5%）。真菌敗血癥確診后根據藥敏結果單藥或聯合抗真菌治療，并按要求給予治療劑量藥物治療。

2.3 轉歸

22 例患者中，2 例因為粒缺感染重在確診前放棄治療，1 例在確診前因腦出血死亡，3 例因粒缺感染重在確診當日放棄治療。6例發生感染性休克，6例出現呼吸衰竭。7例治愈，10例死于感染，5 例死于原發病。

2.4 存活與死亡病例的臨床特征比較

單因素分析，統計分析與感染相關死亡的因素，以患者轉歸情況分為存活組（7 例）與死亡組（10 例），兩組在合并感染性休克、呼吸衰竭、腎功能不全、細菌敗血癥、粒細胞缺乏、發熱持續時間、低蛋白血癥、接受激素治療、預防/經驗性抗真菌治療、熱帶念珠菌感染以及置入深靜脈導管方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 存活與因感染死亡病例的臨床特征比較（n）

3.討論

在過去25 年，一些文獻報道了念珠菌血癥在血液惡性腫瘤的特征和預后，直到1993 年，白色念珠菌成為血流感染真菌的主要病原菌，氟康唑成為預防真菌感染的藥物。然而自從廣泛使用三唑類抗真菌藥物，念珠菌感染的流行病學發生了很大的改變。一項多中心前瞻性研究顯示在2005 至2009 期間，血液腫瘤發生真菌敗血癥的患者中，59%為非白色念珠菌。

我們入組的22 例患者，占同期我院血液科發生菌血癥的7.7%（共286 例）。分析顯示，真菌敗血癥患者多數經歷過并且正處于粒缺時期，多數患者確診前使用了廣譜抗細菌藥物。絕大多數患者合并有肺部感染約72.7%（16/22），其次是細菌敗血癥約45.5%（10/22）。熱帶念珠菌感染占真菌感染的絕大多數，這一點在近年來的研究中得到證實。熱帶念珠菌感染占所有病例的72.7%，白色念珠菌感染占13.6%，排第二位。這與國內外文獻報道相似[2-3]。

腫瘤本身在IFI 的發展中起著至關重要的作用。惡性血液病是發生真菌敗血癥的最主要基礎疾病，出現休克的高危患者，一旦確診真菌感染，立即開始抗真菌治療，可以改善真菌敗血癥患者的預后。如果沒有確診，可以采取逐步降低治療強度的方法。結果顯示：95%真菌敗血癥患者基礎病為惡性血液病（初治或難治復發），其中急性白血病最多見，僅有1 例患者為仍處于粒缺狀態的重型再生障礙性貧血。然而令人遺憾的是，我們在單因素分析方面，包括合并感染性休克、呼吸衰竭、腎功能不全、細菌敗血癥、粒細胞缺乏、發熱持續時間、熱帶念珠菌感染以及置入深靜脈導管方面，與生存的關系，未得出有統計學意義的結論，這與文獻報道的不同，可能與我們的病例數較少有關。

文獻報道[4]，霉菌和念珠菌感染的死亡率分別為53%和17%。本文顯示30 天感染相關死亡率為45.5%，21 例念珠菌血癥30 天感染相關死亡率為42.9%。明顯高于國外文獻報道的死亡率。這可能與我們病例數少、疾病治療療效不佳、早期預防或經驗性治療效果欠佳有關，因此我們應該正確認識并重視真菌敗血癥的危險因素，盡量避免或減少危險因素的發生，比如對原發腫瘤疾病的控制、早期預防或經驗性抗真菌治療，一旦確診，及時有效的使用抗真菌藥物[5]。

總之，在血液惡性腫瘤的高死亡率中，真菌敗血癥仍然是一個值得關注的問題。掌握正確的流行病學知識和真菌敗血癥的預后因素，能更好的根據每個患者的需求和特征進行個體化治療。