動靜脈溶栓在腦靜脈竇血栓形成合并腦出血患者中的應用

王濤

天津海濱人民醫院神經醫學部 （天津 300280）

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是臨床少見的腦血管疾病，發病率僅占各類腦卒中的1%[1]。部分CVST 患者合并腦出血癥狀，致殘率和病死率均較高，嚴重威脅患者的生命安全。本研究選取我院2016年1月至2018年12月收治的CVST 合并腦出血患者52例，探討動靜脈溶栓的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月我院收治的CVST合并腦出血患者52例，隨機分為對照組與試驗組，每組26例。對照組男18例，女8例；年齡44～86歲，平均（64.9±2.9）歲；病程1～17 d，平均（8.96±2.34）d。試驗組男14例，女12例；年齡47～88歲，平均（62.8±3.4）歲；病程2～18 d，平均（9.78±2.15）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合CVST 的診斷標準并出現腦出血合并癥[2]；（2）患者家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）精神障礙患者；（2）偏癱患者；（3）無法正常交流的患者。

1.2 方法

對照組采用常規抗凝治療：在患者臍周皮下注射5 000 U低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190），每12小時1次，并檢測患者的活化部分凝血活酶時間（activeated partial thromboplasting time，ATPP）；待血液高凝狀態消退后改用華法林（北京嘉林藥業股份有限公司，國藥準字H20054247）治療，藥量每日遞減，并檢測患者凝血酶原時間（prothrombin time，PT），使其控制在20～30 s，待患者病情穩定后，適當調整華法林的用量。

試驗組在對照組基礎上采用動靜脈溶栓治療。（1）適應證治療：對昏迷合并瞳孔散大的患者，給予動脈注射20%甘露醇注射液（國營張家港市制藥廠，國藥準字H32025970）加大量飲用水行脫水降顱壓處理，并給予5～10 ml/kg 的低分子右旋糖酐酐(上海長征富民金山制藥有限公司，國藥準字20150220）用以擴充血容量，改善微循環，配備充足營養；癲發作患者應給予抗癲癇治療。（2）動靜脈溶栓治療：局部麻醉后，在患者右側股動脈穿刺，置入5F 血管鞘，進行低分子肝素化治療；插入5F 造影導管評價患者右側椎動脈、兩側頸內動脈的血管造影，評估CVST 的范圍與病情嚴重程度；隨后置入導管，將50～75萬U 尿激酶，以1萬 U/min 的速度泵入患者體內，當患者閉塞皮層靜脈再現，動靜脈血液循環時間控制在正常范圍內時，停止泵入；若患者的皮層靜脈未見顯著改善，可于24 h 后再次實施溶栓治療。

1.3 臨床評價

診斷標準：顯效，患者不良癥狀全部消失，在住院觀察期間未出現神經功能障礙，腰穿壓力恢復至正常范圍；有效，患者癥狀基本得到改善，腰穿壓力的降低幅度>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；無效，患者癥狀未改善，腰穿壓力改善不明顯；治療有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%[3]。

1.4 統計學處理

2 結果

試驗組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討論

CVST 可分為炎癥與非炎癥型兩種。炎癥型CVST 的受累部位為橫竇和海綿竇，而非炎癥型的受累部位多為上矢狀竇，化膿性乳突炎、中耳炎則是橫竇乙狀竇血栓的直接誘因[4]。由于該病缺乏顯著的特異性，臨床初步診斷時容易出現漏診或誤診情況。CVST 的臨床影響因素較多，80%的患者能夠經過檢查明確自身的患病影響因素（妊娠、血液病、腦外傷等），但仍有20%的患者未能明確致病因素，對后續診斷治療工作的開展造成較大困難[5]。

CVST 合并腦出血是一種少見的缺血性腦血管疾病，患者的臨床表現包括顱內壓增高導致的持續性頭痛與噴射性嘔吐、卒中導致的多發性小血管出血，以及精神異常、癲、意識模糊混亂等腦病臨床癥狀，嚴重的患者可出現昏迷[6]。目前，臨床多采用低分子肝素聯合華法林抗凝治療CVST 合并腦出血患者，而靜脈內血栓是該病惡化的首要因素，因此，如能配合溶栓治療，必將取得較好療效。

尿激酶為臨床常用溶栓藥物，對改善患者的腦神經功能具有顯著效果，且安全性較高。局部竇內溶栓能夠改變藥物濃度，明顯提升血管再通率。CVST 合并腦出血發病期間，患者生命存在較大危險，治療風險也較大，病死率增加，該病嚴重程度與昏迷深度、神經功能缺損、患者身體素質與年齡有直接關系。因此，臨床多建議在采用傳統抗凝治療的基礎上聯合動靜脈溶栓治療。當患者出現較大范圍的多灶性出血梗死癥狀時，若發生急性高顱內壓則加劇腦出血發病率，嚴重威脅患者生命安全，需對針對性治療適應證，及時采取降顱壓處理[7]。

本研究結果顯示，試驗組治療有效率高于對照組，差異統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，動靜脈溶栓在CVST 合并腦出血患者中的應用效果顯著。