連續性血液透析濾過聯合血液灌流在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應用

肖淑華，李賽玉，林萍，游慧玲

1 福建省龍巖人民醫院 （福建龍巖 364000）；2 福建省龍巖市第一醫院 （福建龍巖 364000）

膿毒癥是感染所致的全身炎癥反應綜合征，也是引起急性腎損傷的常見原因。調查顯示，在膿毒癥患者中急性腎功能衰竭的發病率達19%，重癥膿毒癥患者中發病率高達23%[1]。醫療指南推薦早期目標治療、小劑量糖皮質激素應用、小潮氣量通氣及人體活化蛋白C（activated protein C，APC）抗凝治療，雖取得突破性進展，但該病病死率仍未降低，成為危重癥醫學亟待解決問題[2]。隨著醫療技術的發展，血液凈化成為臨床治療膿毒癥患者的主要手段之一。其中，連續性血液透析濾過的治療時間通常>24 h，甚至長達96 h 以上，在提供持續性腎臟支持治療的同時，會清除血液內藥物及營養物質。血液灌流是血液凈化方式之一，不同材質的灌流器對炎癥介質、自身抗體、毒物具有不同吸附作用，但無減輕水負荷、糾正酸堿平衡紊亂等腎臟替代作用，對于合并急性腎損傷患者的療效不足。本研究將連續性血液透析濾過聯合血液灌流應用于膿毒癥合并急性腎損傷患者的治療中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月知醫院收治的92例膿毒癥合并急性腎損傷患者，根據治療方案不同分為兩組，各46例。試驗組男25例，女21例；年齡23～78歲，平均（48.33±6.10）歲；合并高血壓14例，合并糖尿病11例，合并冠心病7例，合并慢性腎臟病4例；感染原發病灶，腹腔感染9例，肺部感染29例，泌尿系統感染8例。對照組男24例，女22例；年齡21～79歲，平均（47.10±6.32）歲；合并高血壓15例，合并糖尿病10例，合并冠心病5例，合并慢性腎臟病5例；感染原發病灶，腹腔感染8例，肺部感染31例，泌尿系統感染7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經臨床癥狀、體征及炎癥指標、血流動力學等實驗室指標確診為膿毒癥，合并急性腎損傷；符合血液凈化標準，接受凈化治療。排除標準：合并代謝性酸中毒、高鉀血癥、肺水腫的患者；妊娠期或哺乳期的患者；腎移植的患者；合并惡性腫瘤的患者；免疫功能缺陷的患者；長期應用免疫抑制的患者；存在活動性出血或出血傾向的患者；未完成整個血液凈化療程的患者。

1.2 方法

根據《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》，在血液凈化基礎上給予兩組不同治療方案。

對照組給予常規治療，包括抗感染、碳酸氫鈉、縮血管藥物、正性肌力藥物、β 受體阻滯劑、營養支持、機械通氣等，根據具體病情合理選擇治療方案。

試驗組在對照組基礎上行連續性血液透析濾過聯合血液灌流治療。采用連續性血液凈化裝置，REXEEDTM-18AC 濾器，MG350型灌流器；建立血管通路，采用低分子肝素抗凝，置換液流量25 ml/（kg·h），血流量150～250 ml/min；透析液、置換液均運用相同溶液，配方為2 000 ml 0.9% 氯化鈉注射液+125 ml 碳酸氫鈉注射液+10 ml 50%葡萄糖注射液+2 ml 25%硫酸鎂注射液+8 ml 10%氯化鉀注射液；凈化過程中根據患者的血糖、血氣分析、電解質水平適當調整配方，每隔2 h 檢測上述指標，單次治療時間8 h；首先連續性血液透析濾過聯合血液灌流治療2 h，再去除灌流器，繼續血液透析濾過治療6 h，1 次/d，當患者24 h 自然尿量>1 000 ml 時，腎臟替代治療即可停止。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組治療情況（ICU 入住時間、住院時間）。（2）比較兩組治療前及治療后24、48 h 的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）：促凝管無菌條件下采集靜脈血4 ml，靜置2 h 后高速離心（4 500 r/min）5 min，采用化學發光免疫分析儀檢測上述指標水平。（3）比較兩組治療前及治療后3、7 d 的預后效果及器官衰竭情況：采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分評估患者的預后及病情，共71分，>17分即為重癥，評分越高表示患者的病情越嚴重，且病死率越高；采用序貫器官衰竭評估量表（sequential organ failure assessment，SOFA）評分評估患者的器官衰竭情況，包括肝臟、凝血功能、心血管、呼吸、腎臟及神經等器官功能狀態，每項0～4分，共24分，評分越高表示患者的器官功能狀態越差。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組ICU 入住時間、住院時間比較

試驗組ICU 入住時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較（分，）

表3 兩組APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；APACHE Ⅱ為急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ，SOFA 為序貫器官衰竭評估量表

組別 例數 APACHE Ⅱ SOFA治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d試驗組 46 27.11±2.24 22.23±1.89a 14.58±1.56a 10.58±1.96 7.25±1.74a 6.11±1.57a對照組 46 27.58±2.36 25.10±1.96a 17.32±1.74a 10.69±1.85 8.32±1.78a 7.10±1.32a χ2 0.980 7.149 7.952 0.277 2.916 3.274 P 0.330 <0.001 <0.001 0.783 0.005 0.002

3 討論

膿毒癥是臨床常見疾病，有高度可疑感染灶或細菌存在，可誘發急性腎損傷，具有發病急驟、發展迅速、病死率高等特點，且常規用藥療效有限，給臨床救治帶來極大困難[3]。

近年來，隨著危重癥醫學的發展，血液凈化的應用越來越廣泛，連續性血液凈化是近20年的突破性進展[4]。急性腎損傷是膿毒癥的主要并發癥之一，可顯著增加膿毒癥患者的死亡風險，而嚴重急性腎損傷患者通常需腎臟替代療法。腎臟替代是危重癥患者搶救過程中最常用的血液凈化技術之一，可通過模仿腎小球濾過原理發揮腎臟替代作用[5]。但目前腎臟代替模式的選擇、介入時機、持續時間等問題仍存爭議。膿毒癥一直被認為是感染所致過度炎癥反應，機體抗炎和促炎反應嚴重失衡，在膿毒癥發生進展過程中發揮關鍵作用[6]。既往，常規血液凈化雖可清除過表達的炎癥介質，但其持續性受到透析膜快速飽和的限制，2～3 h 半透膜吸附即可達到飽和，導致炎癥介質清除效果不佳。

連續性血液透析濾過是典型的血液凈化技術，綜合了血液濾過和血液透析的優點，可通過對流高效清除中分子物質，并通過彌散作用高效清除小分子物質，濾過治療中雖可清除有害物質及炎癥介質，但磷、維生素、氨基酸等營養物質及藥物成分均被清除，易造成營養缺失。血液灌流是另一種血液凈化方式，不同材質的灌流器對自身抗體、毒物、炎癥介質可產生不同的吸附作用，但血液灌流對電解質紊亂、酸堿平衡紊亂及水負荷等無調節作用[7-8]。因此，本研究將連續性血液透析濾過聯合血液灌流應用于膿毒癥合并急性腎損傷患者的治療中。首先，連續性血液透析濾過聯合血液灌流治療2 h，再去除灌流器，繼續血液透析濾過治療6 h，結果發現，試驗組ICU 入住時間、住院時間短于對照組，治療后24、48 h 的TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于對照組，治療后3、7 d 的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均低于對照組，可見連續性血液透析濾過聯合血液灌流在膿毒癥合并急性腎損傷患者的治療中具有顯著療效。

表1 兩組治療情況比較（d， ）

表1 兩組治療情況比較（d， ）

組別 例數 ICU 入住時間 住院時間試驗組 46 9.11±2.12 19.36±3.48對照組 46 12.25±2.48 25.32±4.78 t 6.527 6.837 P<0.001 <0.001

2.2 兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平比較

治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后24、48 h，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分比較

治療前，兩組APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后3、7 d ，兩組APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分均低于治療前，且試驗組低于組合濾過、灌流治療模式既能保留腎臟替代作用，又能協同發揮炎癥介質清除作用，有效抑制下級炎癥介質的聚集，延緩或完全阻斷全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的激活和瀑布級聯反應，進而降低炎癥反應，阻滯器官衰竭，改善預后。

表2 兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平比較（pg/ml，）

表2 兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平比較（pg/ml，）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-6 為白細胞介素-6，IL-10 為白細胞介素-10

組別 例數 TNF-α IL-6 IL-10治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療前 治療后24 h 治療后48 h試驗組 46 325.52±86.32 182.32±48.14a 120.35±34.12a 463.25±121.32 263.25±58.69a 128.69±36.54a 120.32±42.32 101.32±26.32a 92.25±12.58a對照組 46 319.58±82.47 256.32±56.25a 175.69±35.45a 472.10±128.69 332.58±79.63a 232.28±58.32a 122.47±40.10 113.58±24.15a 105.12±14.30a χ2 0.318 6.777 5.085 0.339 4.754 8.528 0.250 2.328 4.583 P 0.751 <0.001 <0.001 0.735 <0.001 <0.001 0.803 0.022 <0.001

綜上所述，連續性血液透析濾過聯合血液灌流能提高膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床療效，減輕炎癥反應，縮短ICU 入住及住院時間，改善預后效果。