腰硬聯合麻醉在單側下肢骨關節手術患者中的應用

龔小剛

江西省南昌市新建區人民醫院麻醉科 （江西南昌 330100）

下肢骨關節手術具有創傷大、出血量多的特點，若患者機體抵抗力不佳、耐受力較差或合并其他疾病，則易出現麻醉風險事件或深靜脈血栓等并發癥[1]。因此，麻醉醫師需認真考慮麻醉方法，盡可能選取安全、有效的麻醉方案[2]。近年來，全身麻醉與腰硬聯合麻醉在單側下肢骨關節手術中均有應用，為分析兩種麻醉方案的應用價值，本研究選取84例患者展開隨機分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年10月在我院行單側下肢骨關節手術的84例患者，隨機分為兩組，每組42例。對照組男24例，女18例；年齡24～59歲，平均（39.62±4.17）歲；體重50～78 kg，平均（62.38±4.13）kg；平均手術時間（146.35±12.59）min；平均出血量（625.38±24.97）ml。試驗組男25例，女17例；年齡23～60歲，平均（39.74±4.05）歲；體重51～80 kg，平均（62.45±4.28）kg；平均手術時間（145.96±10.27）min；平均出血量（623.99±25.81）ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。

納入標準：美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級或Ⅱ級；均已簽署知情同意書。排除標準：合并凝血機制異常的患者；合并其他器官器質性病變的患者；合并惡性腫瘤的患者；合并嚴重肝腎功能障礙的患者；合并意識不清的患者；術前存在血栓的患者。

1.2 方法

患者均于術前12 h 禁食、4 h 禁飲，并于入室前監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。

對照組實施全身麻醉：靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（宜昌人福藥業，國藥準字H20061040）、0.5 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171）、2 mg/kg 丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138）、0.6 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H200093186）行麻醉誘導；然后行氣管插管，并提供機械通氣，維持潮氣量為8～10 ml/kg，設置通氣頻率為8～12次/min，將呼氣末二氧化碳分壓維持在32～38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；最后以吸入1～4 L/min 七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172）、靜脈泵入2～4 mg/（kg·h）丙泊酚復合0.05～2.00 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20030197）維持麻醉。

試驗組實施腰硬聯合麻醉：在L3-4椎間隙硬膜外實施穿刺，待出現腦脊液回流后，將由1 ml 10%葡萄糖注射液與2 ml 0.75%布比卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442）配制而成的局部麻醉藥物緩慢推注進蛛網膜下腔，完成后退出麻醉針；然后朝患者頭部置管，將5 ml 2%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072）注入外導管中（為試驗劑量），觀察5 min，若患者未出現全脊麻表現，則給予2～3 ml 1%利多卡因、2 ml 0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137）追加注射，于15 min 內，調節麻醉平面到T10以下，若低于T12，則在硬膜外給予4～5 ml 2%利多卡因追加麻醉。

1.3 臨床評價

（1）疼痛程度：術后6、12、24 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者的疼痛程度，分值0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重[3]。（2）凝血功能：于麻醉前1 h（T0）、麻醉后4 h（T1）及術后24 h（T2），測定患者的凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。（3）并發癥：統計兩組術后深靜脈血栓、感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較

術后6、12、24 h，試驗組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組疼痛程度比較（分，）

表1 兩組疼痛程度比較（分，）

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 42 2.94±0.56 2.54±0.36 1.97±0.15試驗組 42 2.38±0.43 1.95±0.28 1.03±0.20 t 5.140 8.384 24.368 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組凝血功能比較

T1、T2時，兩組TT、PT 均長于T0時，FIB 水平均低于T0時，除對照組不同時間的FIB 水平外，其他指標不同時間組內比較差異有統計學意義（P<0.05）；T1、T2時，試驗組FIB 水平低于對照組，PT 短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；T2時，試驗組TT 短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；其他時間各項指標組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（）

表2 兩組凝血功能比較（）

注：與同組T0 時比較，aP<0.05；TT 為凝血酶時間，FIB 為纖維蛋白原，PT 為凝血酶原時間

組別 例數 TT（s）T0 T1 T2對照組 42 13.85±1.74 15.50±1.28a 16.28±1.54a試驗組 42 13.80±1.62 15.43±1.60a 15.24±1.30a t 0.136 0.221 3.344 P 0.446 0.413 0.001組別 例數 FIB（g/L）T0 T1 T2對照組 42 3.89±0.28 3.61±0.28 3.67±0.25試驗組 42 3.91±0.45 2.96±0.54a 3.01±0.52a t 0.245 6.925 7.413 P 0.404 0.000 0.000組別 例數 PT（s）T0 T1 T2對照組 42 11.90±1.24 13.75±2.61a 13.69±1.54a試驗組 42 11.82±1.30 12.85±2.50a 12.58±1.30a t 0.289 2.963 3.569 P 0.387 0.040 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后感染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組術后深靜脈血栓發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

手術創傷可導致機體出現凝血功能異常，造成深靜脈血栓、彌散性血管內凝血、肺栓塞等術后并發癥。分析原因為，手術創傷會激活機體中大量的凝血酶原，使其轉化為凝血酶，而凝血酶進入血液中，可激活外源性、內源性凝血系統，導致血小板聚集且黏附性增高，血液處于高凝狀態，進而易引發血栓[4-5]。下肢骨關節手術患者術后需要制動患肢，且需長時間臥床，靜脈血液流速較慢，容易出現高凝狀態，因此，對于此類患者，需高度注意深靜脈血栓的預防[6]。

麻醉可對機體凝血功能造成影響，而麻醉方法不同，影響不同。全身麻醉氣管插管可造成應激反應，導致兒茶酚胺大量釋放、血小板聚集、下肢血流減少[7]。腰硬聯合麻醉不僅具有硬膜外麻醉成功阻斷交感神經、促使平面下血管擴張、增加下肢血流量、抑制血液高凝狀態的優勢，還能夠在短時間內快速起效，且麻醉效果維持時間較長，局部麻醉藥物用量較少，不易出現不良反應；另外，腰硬聯合麻醉所用藥物可直接在脊神經發揮作用，肌松效果理想，能夠起到更確切的鎮痛效果[8]。本研究結果顯示，試驗組術后不同時間的疼痛程度均輕于對照組，可見腰硬聯合麻醉有更明確的鎮痛效果。

PT、TT、FIB 是反映機體高凝狀態的常用指標，其中FIB 在凝血中參與血小板的聚集及黏附過程；TT 可用來檢測機體是否存在過量抗凝血物質；PT 可反映機體有無纖維蛋白原、凝血酶原等抑制劑的存在。本研究結果顯示，試驗組麻醉后不同時間的PT、FIB 水平均優于對照組，術后深靜脈血栓發生率低于對照組，可見腰硬聯合麻醉可改善單側下肢骨關節手術患者的血液高凝狀態，減少深靜脈血栓的形成。

綜上所述，為單側下肢骨關節手術患者實施腰硬聯合麻醉，能夠減輕患者術后疼痛程度，改善凝血指標水平，降低術后深靜脈血栓的發生風險。