反饋性文獻教學在青年醫師培養中的實踐與評價

俞楠澤 王曉軍 龍 笑 黃久佐 王 陽 劉志飛 康維明

文獻報告會(Journal Club)是國內外青年醫師培養及研究生教育中廣泛應用的教學方法[1]。其始于William Osler于1875年建立的一個共享健康資料的學習形式，其初衷從共享最新的醫療知識擴展為鼓勵參與者將學到的新知識應用到臨床治療工作中。

作為當下互動醫學教育中的一種常見形式，文獻報告會旨在讓醫護人員掌握現有文獻，幫助他們了解研究設計和統計學知識，并形成批判性思維[2]。但一項文獻報告會是否有效？如何對文獻報告會的教學效果進行評估？目前仍缺乏金標準[3]。部分學者以高年資醫師/研究者的評價為標準來評估報告會的效果，也有學者根據參與者的自我報告來衡量文獻學習效果[1,4,5]。

為了最大化年輕醫師在文獻學習中的收獲，本文在傳統文獻報告會的基礎上創立了反饋性文獻教學模式。參與者精讀相關文獻并發表意見，不僅收獲了專業知識，訓練批判性思維，還能得到同事和上級醫師的交流意見，更為重要的是獲得文獻原作者的反饋意見。最后，通過分析參與者參加報告會的次數及其發表的文章種類、數量和匿名調查問卷的情況來評估反饋性文獻教學的效果。

一、對象與方法

1.反饋性文獻教學的組織形式:自2016年8月以來，北京協和醫院整形外科開始施行反饋性文獻報告會。報告會每周1次，每次提前1周指定主講人。主講人自行選擇1篇近期發表的整形外科相關文獻，進行閱讀和分析，并將該文獻通過郵件的形式發送給所有參與者。為了保證報告會質量，所選文獻均由北京協和醫院整形外科3位教學教授(王曉軍、王陽、龍笑)把關。每次報告會深度討論1～2篇文獻。每次報告會至少有兩名整形外科高級職稱醫師在場。

反饋性文獻報告會的參與者包括北京協和醫院整形外科全體青年醫師，包括整形外科住院醫師、整形外科博士/碩士研究生、于整形外科進行外科實習的醫學生以及于整形外科進行外科規范化培訓的住院醫師。學習活動也歡迎來自其他科室的醫護人員參加。報告會負責人(俞楠澤)對每次學習進行記錄，記錄內容包括參與人數、參與者姓名、主講人、討論主題、文獻來源期刊。每次學習均有參與者對該次學習進行匿名評價。

學習形式共分為3類：(1)批判性文獻閱讀：主講人根據近期臨床工作中遇到的典型問題，選擇近期發表的相關論著進行學習，并查閱相關資料，進行整理總結并制作幻燈作為交流材料。主講人在報告會中提出待解決的臨床問題，引發思考和討論。主講人匯報文獻，針對文獻的研究思路、研究方法、結果分析、文章結論等方面展開深入討論。在場的高級職稱醫師組織并領導討論，根據自己的臨床經驗進行總結。課后主講人根據反饋性文獻教學的討論結果，撰寫1篇觀點和評論，向雜志投稿。(2)整形外科經典教材學習：主講人在規定的幾部整形外科經典著作中，自行選擇某一章節進行深度學習。查閱最新文獻作為相關研究進展的補充，分析總結后制作幻燈。主講人在報告會上講解該章節相關內容，引導參與者學習。在場高級職稱醫師組織提問和討論，針對文獻內容進行理論補充和臨床經驗分享。(3)同行專家經驗介紹：他山之石可以攻玉。高年資醫師的經驗是低年資醫師成長路上不可多得的財富。根據醫學界最近熱點，邀請北京協和醫院內外相關領域的教授和醫師作為講者，前來介紹經驗。受邀講者以其1篇已發表的SCI文章為基礎，從課題設計、研究方法、數據總結、文章撰寫到投稿經驗，全面展示其工作過程和思路。最后，通過問答環節將聽眾收獲最大化。從真實的科研案例中獲得創新思路、共享成功經驗。

2.反饋性文獻教學的評價:在本回顧性研究中，詳細記錄了所有參與文獻報告會的整形外科青年醫師發表的文章，其中包括了以第一作者身份發表的文章和以共同作者身份發表的文章。本研究將出版文章分為3大類：中文核心期刊文章，科學引文索引(Science Citation Indexed, SCI)論著和SCI短篇，并僅納入在中國知網數據庫、萬方數據庫和PubMed數據庫中收錄的文章。對參與者出勤次數及其出版文章數量進行統計，并對兩者進行相關性分析。

除以上客觀評價外，在2019年1月以匿名問卷的形式讓參與者對反饋性文獻教學的效果進行匿名評價。調查問卷包括25個問題，涉及參與者的基本信息和對此反饋性教學的評價。調查問卷采用Likert 5分量表法進行評分(表1)。

二、結 果

在長達30個月的反饋性文獻學習方案實行期間，共舉行了113次文獻報告會，平均每次的參與人數為18.1±6.4人。29名整形外科青年醫師納入研究。報告會涉及內容包括修復重建、創面治療、美容手術、淋巴水腫、解剖學研究、顱頜面及整形外科實驗研究等。

29名參與者在過去兩年共發表論文94篇(2017年38篇，2018年56篇)，其中中文核心期刊文章22篇(2017年10篇，2018年12篇)，SCI短篇34篇(2017年18篇，2018年16篇)和SCI論著33篇(2017年10篇，2018年23篇)。其中參與者為第一作者的文章67篇(2017年29篇，2018年38篇)，包括9篇中文核心期刊文章(2017年2篇，2018年7篇)，SCI短篇31篇(2017年17篇，2018年14篇)，SCI論著27篇(2017年10篇，2018年17篇)。作為第一作者或作為共同作者的發表文章均明顯增加(圖1)。

圖1 參加反饋性教學文獻報告會的青年醫師A.共同作者;B.第一作者發表的論文數量

參與者的出勤次數與發表文章數量呈正相關(r2=0.71，P<0.01,圖2A)。此外，有13名參與者以第一作者身份發表文章，統計結果顯示這些參與者的出勤次數與其發表第一作者文章數量亦存在顯著相關性(r2=0.54，P<0.01,圖2B)。

圖2 參與者發表論文的數量與其參加反饋性教學文獻報告會的次數關系A.同作者;B.第一作者

問卷調查結果顯示，29名參與者中有16名男性(55.2%)和13名女性(44.8%)。以在北京協和醫院攻讀學位的博士研究生(14人，48.3%)和碩士研究生(10人，占34.5%)為主，其余5人(17.2%)為北京協和醫院整形外科住院醫師。年齡在25～30歲的參與者最多(23人，79.3%)，其次為<25歲(4人，13.8%)和30～35歲(2人，69%)。在Likert量表得分中，滿意度得分最高的項目包括“學習組織的形式”、“一作教你寫SCI”講課形式、“同行評價論文審稿清單”、“醫學論文寫作技巧”和“批判性閱讀和思維的技巧”。得分較低的幾個項目為“形成了較規律的閱讀習慣”、“對英語水平的提高有幫助”以及“生物統計學知識”，詳見表1。

表1 反饋性文獻教學調查問卷

三、討 論

文獻報告會提供了一個同行之間討論最新學科進展的平臺，從而促進臨床醫療進步以及研究工作的深入[6]。其在我國的臨床教學中一直未受到足夠重視，而且在執行的過程中很容易便陷入“參與者互動性不強”和“主講人獲益甚微”的弊病。筆者科室在3年前開始了每周1期的文獻報告會，并將其作為整形外科的傳統教學活動堅持下去。筆者科室最初采用的報告形式雖然有“表達觀點”和“分享經驗”等傳統文獻報告會的基本內容，但“以教授意見為標準去解釋所遇到的問題”始終在某種程度上阻礙了其發揮更大的價值。組織文獻報告會的兩個最常見的障礙是主講人分享的經驗有限和組織時間的缺乏[7，8]。

同事和上級醫師是第一反饋來源。由于大多數主講人是青年外科醫師或醫學生，其理論知識和臨床經驗不足，對文獻的解讀和思考不一定全面和深入。在這種情況下，來自同事的建議和上級醫師的指導就顯得至關重要。在筆者的教學實踐中，上級醫師可以回答參與者提出的大部分問題。對于無法在文獻報告會中解決的問題，筆者將通過與雜志社進行溝通，甚至與原作者進行面對面討論，以獲取所關注問題的合理解釋，此為第二反饋來源。在整個反饋性教學過程中，共34篇被錄取的SCI短篇，其中26篇涉及向原作者進行咨詢，有21封(80.8%)被原作者回復，并得到了滿意的答案。

批判性思維能力的培養是21世紀高等教育改革的一個重要方面。國際醫學教育學在《全球醫學教育最基本要求》中規定了在任何國家培養的醫生都應達到在醫學知識、技能、職業態度、行為和價值觀等方面的最基本要求，其中第7項標準即是“批判性思維”，主要包括能夠進行科學思維、敢于質疑、有旺盛的求知欲、能夠科學地評判資料和信息等[9,10]。Edwards等[11]和Green等[12]最初以編輯通訊的方式教授批判性的評估技巧和寫作技巧。他們的研究不僅在專業期刊上發表了大量的文章，其教學方式也被學生們一致認為是愉快且有效的。本研究中大多數參與者對這一新穎的教學形式感到滿意，參與者發表的大量短篇通訊文章也證明了文獻報告會的學術交流效果。此外，筆者認為反饋性文獻教學會對參與者的科學思維和研究實踐產生更深遠的影響。由于大多數參與者此前并沒有發表論文的經驗，因此建議他們從“提出自己的觀點”開始，在文獻報告會前初步撰寫通訊內容。在上級醫師和同事的幫助下，梳理思路，改善通訊內容，選擇模范的、有意義的通訊內容向雜志社投稿。在積累了一定的通訊撰寫及投稿經驗后，參與者將被鼓勵開始自己的原創性研究，可以是系統回顧、Meta分析、實驗研究和臨床試驗中的任何一種形式。通過兩年半專業知識的學習和出版經驗的積累，文獻報告會參與人員的文章發表總數為94篇。

舉辦文獻報告會的時間是另一個不容忽視的障礙[13]。作為臨床醫師缺乏固定的共同學習時間是參與者必須面對的問題。然而，自由的意見表達、與同時和上級醫師的有效溝通、與原作者的近距離接觸，以及同事之間的良性競爭，均在不同程度上吸引了青年醫師定期參加文獻報告會。令人欣喜的是，雖然沒有強制要求，參與文獻報告會1年以上的青年醫師均有了作為第一作者的論文發表，其發表文章的數量與參會次數呈正比。因此，論文發表數量可能作為評估文獻報告會較為可靠和客觀的衡量標準。

調查問卷表中有18項使用了Likert五分量表法進行評分。令人驚訝的是，“學習組織的形式”獲得了最高分，反映出這種反饋性教學的文獻報告會形式受到了廣泛歡迎。參與者不僅在整個過程中學習批判性思維和醫學寫作技巧，來自多個方面的反饋亦可以幫助他們進一步加深理解、拓展思路。“一作教你寫SCI”的講課形式也很受歡迎，參加者可以通過面對面的討論直接與第一作者進行交流，并從中獲取經驗。

從調查得分較低的幾個項目中，筆者也發現了此教學項目的一些不足。雖然文獻報告會以每周1次的形式進行，但并沒有強制要求參加。因此，部分參與者表示“并沒有形成規律的閱讀習慣”。同時，參與者對“統計能力和英語能力的提高”并不滿意。在Moharari等[14]的研究中，也報告了傳授統計分析能力的困難。此項目中所有參與者均為整形外科醫生或外科醫生，他們更注重討論專科內容，而忽略了統計學知識的學習。今后可引入多學科交流學習的形式，邀請生物統計學家和專業的英文醫學編輯參與，進行互動式討論，相信會受益匪淺。

綜上所述，在反饋性文獻教學的實施過程中，參與者不僅能獲得最新文獻、批判性思維、循證醫學等知識，還能通過多種途徑收獲同事、上級醫師，乃至原作者的反饋性意見和回復。筆者觀察到參與者發表論文的數量和質量都有明顯的提高。匿名調查問卷證實，反饋性文獻教學的形式受到參與者的一致好評，可以作為提高參與者研究能力的一種有效方法。