神經導航輔助鉆孔引流術對老年性腦出血的療效

侯魁元 米 山 蘇 穎 曲 藝 牟 壯 焦 樂 鄧賀民

高血壓性腦出血是神經外科最常見的危急重癥，其發生率及病死率高，總體預后情況一直不佳[1]。臨床神經外科治療主要以去骨瓣減壓術及顱內血腫清除治療為主，部分患者可以進行顱內血腫鉆孔引流術。顱內血腫量多少、空間占位效應、組織水腫及物理性破壞程度、局部毒性產物釋放等和患者預后密切相關，如何盡早解除壓迫最大程度度保護腦功能十分關鍵[2，3]。然而對于一些老年體弱的高血壓腦出血患者，進行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術，創傷應激損害大，手術時間長，且術后并發癥多，在臨床上應謹慎開展[4]。顱內血腫置管引流術雖然可以達到清除血腫壓迫，且創傷性較小，但是容易出現二次出血及引流管位置不佳，尤其對多中心血腫引流效果差，導致二次開顱手術等，在一定程度影響了治療效果和應用[5]。隨著神經外科高新技術設備的不斷發展，尤其是應用神經導航輔助的精準置管血腫引流術，極大提升了腦出血患者的臨床治療效果，明顯提高了患者的生活質量。現就筆者科室病例總結分析如下。

資料與方法

1．研究對象：回顧性分析筆者科室于2018年1～8月收治的高血壓性腦出血患者44例，其中，男性20例， 女性24例，患者年齡60～87歲，平均年齡66.0±7.5歲(診斷標準按2016年國家衛生和計劃生育委員會腦卒中防治工程委員會辦公室發布的指南進行)。術前所有患者意識均為未昏迷，GCS評分≥9分，血腫位置均位于基底節區，包括形狀不規則多中心血腫，按多田公式計算，顱內血腫量30～60ml，平均血腫量51.5±10.5ml。從發病至手術時間12～48h，平均手術時間25.2± 5.5h。所有患者均有神經系統陽性體征(偏癱或及偏身感覺障礙，言語不清)，既往均有高血壓病史。以上病例神經導航引導下鉆孔引流術18例(根據家屬要求)，常規鉆孔引流術26例。排除標準：腦疝昏迷、腦出血合并蛛網膜下腔出血者、高度懷疑血管畸形者。

2.手術過程：(1)導航組：術前患者剃頭后頭部貼導航標志點5～8枚，CT 2mm薄層平掃，數據拷入光盤，術中患者氣管插管全身麻醉，頭部Mayfield 頭架固定，導航采用安科ASA-610V神經外科導航系統，紅外線定位儀放置于距患者頭端1.3～2.0m 處(為紅外線接收最佳距離)。光盤數據導入電腦，轉化格式，利用自帶的軟件對圖形進行三維重建，并標記出血腫范圍。利用引導棒進行影像注冊后，根據引導棒提示確定手術切口，常規消毒鋪單，注冊手術器械(引流管)，模擬手術入路，確定穿刺方向和深度(引流管頭端達血腫最大層對側邊緣)，然后行穿刺置管引流血腫，適當負壓吸引(無明顯阻力)，給予常規固定縫合。手術前后及術中CT檢查詳見圖1～圖3,比例尺均同圖1。(2)對照組：根據術前最近一次CT，局部麻醉監護下，行常規額區基底節血腫穿刺，穿刺方向前后對準外耳道連線，根據血腫位置適度調整，左右以根據術前血腫測量，中線偏血腫側約3～4cm，深度為4～6cm，常規固定縫合。兩組術后均常規行血腫腔尿激酶50000U(5ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋)沖洗，夾閉2h后開放引流，每天2次，止血、脫水、預防感染等對癥治療。

圖1 術前頭部CT

圖2 導航三維重建圖

圖3 術后頭部CT

3.觀察指標判定：CT復查顱內血腫殘留<10ml,作為拔管指征，主要并發癥指肺感染和再出血，術后肌力提高二級以上為顯著改善。

結 果

1.兩組患者臨床基本情況資料比較:兩組患者年齡、性別、出血量及術前昏迷評分比較，差異無統計學意義(P均>0.05，表1)。

表1 兩組患者基本資料比較

2.兩組患者手術后及預后情況資料比較：兩組術后即刻復查CT，血腫小于1/2的導航組10例，對照組6例，術后肌力顯著改善導航組11例，對照組8例，拔管時間導航組3.00±1.30天，對照組6.00±2.80天，以上資料比較差異均有統計學意義(P<0.05)。并發癥情況，肺感染導航組1例，對照組8例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；二次出血導航組3例，對照組4例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。住院天數比較，導航組12.00±2.73天，對照組14.00±1.49天，差異有統計學差異(P<0.05)。出院后3個月隨訪預后評分GOS比較(≥4級)，導航組13例，對照組10例，差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組患者術后情況比較

討 論

高血壓性腦出血在臨床上的治療已經非常成熟，就手術方法而言，常見的有開顱血腫清除必要時去骨瓣減壓術、小骨窗或經側裂血腫清除術、血腫鉆孔引流術等[6，7]。具體根據患者出血量，臨床表現，意識狀態，家屬意愿等綜合考慮，就病理來說，腦出血后繼發的腦水腫及血腫分解產物如含鐵血黃素等會對腦組織產生嚴重損害已得到共識[3，4]。如何快速有效解除壓迫，恢復肢體功能，尤其是對于老年性腦出血患者，降低致死致殘率，提高其預后和生活質量，減輕家庭和社會負擔，已經成為臨床醫生的共同目標。老年性高血壓腦出血，由于血管動脈硬化嚴重，往往具有血腫為多中心、形狀不規則、血腫吸收慢、容易二次出血等特點，同時患者往往心肺功能差，不能耐受長時間麻醉以及手術風險等問題[8～10]。常規的顱內血腫鉆孔引流術其手術時間短、操作方便、創傷性小，但是經驗性鉆孔引流會導致引流管穿刺位置不佳、引流效果差、術后二次出血及置管時間過長感染等問題，鑒于臨床實際情況，導致老年性高血壓腦出血患者手術方法的選擇非常困難[11～14]。

隨著理論研究和新技術設備的發展應用，尤其是神經內鏡、彩超、導航系統在臨床的應用，在其輔助下精準血腫腔置管引流是較理想的術式選擇，可以盡快清除顱內血腫，減少神經組織壓迫和血腫分解產物的神經毒性作用，減少術后臥床時間和并發癥，這對老年患者的治療和預后尤為關鍵[15～19]。

選取筆者科室行神經導航輔助行顱內血腫鉆孔置管引流的老年性高血壓腦出血患者18例，26例行常規血腫腔鉆孔引流術作為對照組，兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。導航組術前患者行頭部CT薄掃，數據導入國產安科ASA-610V神經導航儀，行顱內血腫三維重建，術中注冊手術引流管，根據引導棒提示，確定手術切口，術中可實時根據注冊后的引流管提示直接穿刺血腫中心，進行術中血腫碎吸，尤其對于多中心的血腫，可以術中根據導航進行多層面碎吸，可以快速有效解除血腫壓迫。對照組行常規額區穿刺置管引流，根據術前最近一次CT，局部麻醉監護下，冠狀縫前約2cm，穿刺方向前后對準外耳道連線，根據血腫位置適度調整，左右以根據術前血腫測量，中線偏血腫側約3～4cm，深度為4～6cm，常規固定縫合。術后兩組均給予常規應用尿激酶血腫腔沖洗、脫水、止血、預防感染等對癥治療。

本研究導航組術后即刻復查CT，血腫<1/2的例數及術后肌力顯著改善例數與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明應用神經導航輔助顱內血腫鉆孔引流術中能準確有效碎吸血腫，快速解除血腫對皮質脊髓傳導束的壓迫，從而改善患肢功能，療效優于對照組。有研究顯示，顱內血腫量的空間占位效應及分解產物的毒性作用、組織水腫和患者預后密切相關，神經導航輔助鉆孔引流可以早期接觸血腫壓迫，減少分解產物的發生，從而改善了患者的預后[2,3]。兩組患者并發癥比較：肺感染率導航組少于對照組，肺部感染是腦出血患者的嚴重并發癥之一，文獻表明肺感染是導致腦出血患者死亡的重要獨立危險因素，發生原因包括意識障礙、咳痰反射減弱、全身麻醉插管誘發喉頭水腫、基礎肺部疾病加重、長期臥床、預防應用抗生素、住院時間、營養不良等多種因素[20～22]。神經導航組肺感染發生率明顯低于常規鉆孔引流組，表明導航輔助的鉆孔引流術可以降低老年患者的肺感染發生。手術過程中導航組應用全身麻醉給予氣管插管，雖然是眾多誘發肺感染因素之一，但導航組能縮短拔管時間，使患者可以早期坐臥床，促進排痰和肺擴張、以及住院時間縮短(降低院內感染)、肌力的改善能早期自主進食增加營養，這些均減少了肺感染機會。

本研究中兩組二次出血率比較差異無統計學意義，可能是入組病例較少原因，有待于擴大樣本例數繼續研究。住院天數比較，導航組12.00±2.73天，對照組14.00±1.49天，差異有統計學意義(P<0.05)，分析是由于導航組患者術后拔管時間短，肺感染發生率低，故縮短了住院天數，降低了醫療費用。出院后3個月隨訪預后評分GOS兩組比較(≥4級)， 差異有統計學意義(P<0.05)，分析原因是導航輔助精準置管引流術減少了現存正常神經功能的繼續損傷，也最大程度避免了新的醫源性神經損傷(多次置管)，從而為后期的神經功能的恢復奠定了基礎，這和顏玉峰等[1]報道一致，以上結果說明神經導航輔助顱內血腫鉆孔引流術治療老年性高血壓腦出血能快速清除顱內血腫，減少肺感染發生率，改善患者預后，提高生存質量。

但是神經導航在臨床應用過程中，亦有一定的局限性。如注冊需要較長時間、需要靜脈麻醉、必要時氣管插管、放置頭架產生的不良反應、血腫減壓過程中的漂移等問題，故應用神經導航輔助治療老年性高血壓腦出血還需在臨床工作中繼續積累經驗，從而不斷提高老年性高血壓腦出血患者的療效。