羅庫溴銨復合順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術患者的肌松效果

裴大慶 周紅梅 周清河

腹腔鏡上腹部手術是臨床中常見的外科手術，適當的控制神經肌肉阻滯作用的持續時間和阻滯程度是保證手術安全和成功的基本要求[1]。不適當的肌松效果會給患者帶來危害，尤其是在腹部手術中[2]。羅庫溴銨和順式阿曲庫銨是目前臨床中最常用的兩種肌松藥物。羅庫溴銨具有起效快、作用持續時間短等特點，但是術中反復用藥后可導致羅庫溴銨的作用持續時間及變異性增加從而導致術后殘余肌松發生率增加[2,3]。順式阿曲庫銨雖然作用時間長，但是起效慢。有研究表明，羅庫溴銨和順式阿曲庫銨聯合使用具有相互協同作用，可縮短肌松藥物的起效時間，延長持續時間[4,5]。本研究擬評價ED95羅庫溴銨聯合ED95順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術患者應用效果及術后肌力恢復情況。

材料與方法

1.分組：選取擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者90例，患者年齡19～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。均排除麻醉和手術禁忌證，無麻醉藥物過敏史，無高血壓病史，無嚴重肝臟、腎臟功能異常，無孕婦或母乳喂養患者，無神經肌肉疾病史，無手術前接受影響肌松或者神經肌肉傳遞功能的相關治療。采用數字表法將患者隨機分為3組，即羅庫溴銨組[R組，0.60mg/kg羅庫溴銨(批號：H20093186，浙江仙琚制藥股份有限公司)]、順式阿曲庫銨組[C組，0.10mg/kg順式阿曲庫銨(批號：H20060869，上海恒瑞醫藥有限公司)]和聯合組(RC組，0.30mg/kg羅庫溴銨+0.05mg/kg順式阿曲庫銨)。本研究已獲筆者醫院醫學倫理學委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

2.方法：入室后建立外周靜脈通路，注射乳酸林格液5ml/(kg·h)，常規監測脈搏血氧飽和度(SpO2)，心電圖(ECG)，無創血壓(NBP)，心率(HR)及腦電雙頻譜指數(BIS)。麻醉誘導：咪達唑侖0.05～0.10mg/kg，丙泊酚1.50～2.00mg/kg，舒芬太尼0.60～0.80μg/kg，連接肌松監測儀(荷蘭Organon公司，TOF-Watch SX?)，當BIS值降到60以下時進行肌松監測定標。定標完成后給予肌松藥：R組給予羅庫溴銨0.60mg/kg(2ED95)，C組給予順式阿曲庫銨0.10mg/kg(2ED95)，RC組給予羅庫溴銨0.30mg/kg聯合順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。當TOF比值<5%時進行氣管插管。氣管插管后行機械通氣，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率12～15次/分，維持PetCO230～40mmHg (1mmHg=0.133kPa)。啟動TOF(4個成串刺激，頻率為2Hz，波寬為0.2ms，串間間隔為15s)測量肌松阻滯程度。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，注射丙泊酚4～12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.15～0.20μg/(kg·min)，維持BIS在40～60。維持NBP及HR波動幅度不超過基礎的30%。術后易發生惡心、嘔吐的高危患者給予4mg昂丹司瓊和4～8mg的地塞米松。將體溫探頭置于鼻咽部，術中維持體溫36～37℃，手和前臂加以保溫防止溫度低于32℃。當肌顫搐高度T1值恢復到0.25時追加給藥，重復劑量為基礎劑量的1/5～1/3。

手術結束后待TOF比值恢復到0.70且患者意識恢復拔除氣管導管，如果意識尚未恢復，給予氟馬西尼0.2mg，促進患者意識恢復。所有患者在拔出氣管導管后快速送達麻醉恢復室(PACU)，繼續測量TOF比值和監測基礎生命體征。所有麻醉誘導均由同一名經驗豐富的麻醉醫生完成，所有數據收集由不知道患者分組情況的另一名麻醉醫生完成。

分別于麻醉誘導前、術后TOFr比值恢復為0.70、0.80、0.90及TOFr為0.25時1h后，通過電子握力器分別測量患者優勢手臂握力恢復情況。擬通過握力評價患者術后肌力恢復情況。記錄患者的一般基本資料，術中基本生命體征的變化情況，麻醉時間、手術時間、肌松起效時間、持續時間、恢復指數及術后肌力恢復情況及不良事件的發生情況。

結 果

3組患者一般情況各指標及基礎握力值的比較,差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組患者一般情況各指標及基礎握力值的比較

3組患者術后握力恢復情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

討 論

本研究結果顯示，ED95羅庫溴銨聯合ED95順式阿曲庫銨用于腹腔鏡膽囊切除術患者誘導肌松起效快，術中肌松效果好，肌松維持時間基本與手術時間相當，術后肌松恢復快。

表2 3組患者肌松藥物藥理學數據比較

表3 3組患者不同時間點握力恢復情況

羅庫溴銨和順式阿曲庫銨是目前臨床中常用的兩種非去極化肌松藥。順式阿曲庫銨具有組胺釋放少，無阻斷迷走神經作用，無明顯心血管反應和蓄積作用等特點，具有獨特的Hofmann代謝途徑，這是一個與pH值和體溫相關的化學過程，尤其適合肝臟、腎臟功能不全的患者，表現為非劑量依賴性，消除時間與劑量無關[5, 6]。羅庫溴銨主要經過肝臟消除，代謝產物經膽汁和尿液排出。在本研究患者肝臟、腎臟功能均無異常，對該藥物的代謝影響不大。可能是各組恢復指數差異無統計學意義的主要原因。

既往有大量的研究以建立適當的方法來減少順式阿曲庫銨的起效時間[6,7]。有研究表明，羅庫溴銨和順式阿曲庫銨兩種結構不同的肌松藥聯合使用時具有協同作用，可能是以下原因：(1)神經肌肉接頭存在多個藥物結合位點, 包括突觸前、后受體和它們的離子通道。由于不同肌松藥對不同位點的親合力不同, 從而產生協同[8]。(2)突觸后膜膽堿能受體的不對稱性, 決定了不同肌松藥對2個α亞單位受體的親合力不同[9]。(3)一種藥物可能影響另一種藥物的藥代動力學。(4)一種藥物與受體的一個α亞單位結合后, 減少了另一種藥物結合同一受體另一α亞單位的可能性[10]。在本研究中以羅庫溴銨用作引發藥物時，順式阿曲庫銨的起效時間相比單純使用2ED95順式阿曲庫銨起效時間減少46%。

此外，在外科手術中給予合適的初始插管劑量可以為手術期間提供滿意的肌松效果。然而，過量使用會增加術后神經肌肉阻滯的風險，尤其是在持續時間短的手術中會導致不必要的麻醉持續時間延長[4]。此外，如果患者的肝臟、腎臟功能異常，羅庫溴銨的持續輸注可能進一步增加患者術后殘余肌松的發生率[3, 11]。本研究結果顯示，ED95羅庫溴銨聯合ED95順式阿曲庫銨的初始劑量可以為約1h左右的腹腔鏡膽囊切除術提供良好的手術環境，減少了術中肌松藥物的追加次數，一定程度上減少了術后肌松殘余導致的拔管延遲和PACU時間延長等。

本研究選擇了全身麻醉患者蘇醒后TOFr為0.70、0.80、0.90及TOFr為0.25時1h后，這4個時間點進行了握力的測量，結果表明不同的非去極化肌松藥物恢復到相同TOF比值時握力恢復情況一致，與肌松藥物類型無關。

本研究麻醉誘導和維持均選用對肌松影響較小的全憑靜脈麻醉(TIVA)，排除了吸入麻醉對肌松藥物影響[12]。此外術中給予保溫措施，排除了體溫變化對的肌松持續時間的影響[13]。另外體重的不同也能一定程度上改變藥物在體內的分布容積、乙酰膽堿酯酶(AChE)活性等從而對肌松效果造成影響[14]。本研究中體重指數>30kg/m2的患者被排除在外，避免了由于體重產生的差異程度對研究結果造成影響。總之，本研究最大程度上避免了潛在影響神經肌肉阻滯劑作用的相關因素，從而使研究結果具有更好的真實性和可靠性。

本研究存在一定的不足之處，肌松藥物聯合使用時對肌松效應影響的機制尚未完全明確，可能會進一步增加術后肌松殘余的發生率，其安全性有待進一步證實。另外本研究沒有觀察性別對術后神經肌肉功能恢復的影響。有研究表明不同性別患者單次靜脈注射順式阿曲庫銨后肌松藥起效時間、肌松持續時間及恢復指數等肌松監測指標比較，差異無統計學意義[15]。甾類肌松藥羅庫溴銨單次靜脈注射后肌松作用效果存在性別差異，表現為女性患者比男性患者更為敏感[16]。可能與主要經過肝臟、腎臟代謝途徑有關，也可能與女性患者血漿總蛋白、白蛋白和肌肉/體重比男性低，體脂含量相對較高有關[17]。另外本研究樣本量較少，仍需要收集大樣本做進一步的隨機對照研究。

綜上所述，ED95羅庫溴銨和ED95順式阿曲庫銨聯合使用時，縮短了誘導時肌松起效時間，為手術時間約為1h的腹腔鏡膽囊切除術患者提供了良好的肌松效果且術后肌力恢復良好。