維生素D在多囊卵巢綜合征患者中的表達

桂 娟 張 婕 徐望明 謝青貞 夏 旖

維生素D是一種類固醇類激素，主要是通過皮膚暴露于陽光下由17羥基膽固醇內源性合成產生，10%～20%由腸道吸收而來。近年來，研究顯示維生素D在女性生殖領域中有重要作用。對多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢早衰和體外受精技術等均有相關影響[1]。

多囊卵巢綜合征是育齡女性最常見的生殖內分泌疾病，可伴有胰島素抵抗、高胰島素血癥和血脂異常等表現。有研究顯示PCOS患者中普遍存在維生素D缺乏情況，比率高達67%～85%[2～6]。維生素D缺乏可能與PCOS的臨床表現和代謝障礙相關，如胰島素抵抗、血脂異常、肥胖和糖耐量異常等[7, 8]。還有研究顯示即使是正常體重的PCOS患者的維生素D水平仍低于正常對照人群[9]。這些都提示維生素D可能參與PCOS的病理生理變化。

與此同時，一些給予維生素D補充的治療性實驗結果提示，給予維生素D缺乏的PCOS患者補充維生素D后，可改善血壓，降低血清抗苗勒管激素水平，減輕胰島素抵抗、總睪酮水平和雄烯二酮水平[10～12]。然而，一篇關于維生素D補充實驗的Meta分析提示，補充維生素D僅能降低總睪酮水平[13]。而另一篇Meta分析結果顯示，補充維生素D可以降低PCOS婦女的甘油三酯，但對胰島素代謝和雄激素水平沒有影響[14]。還有一些Meta分析甚至沒有發現補充維生素D對改善PCOS患者的代謝和性激素異常有任何意義[15～19]。

鑒于既往研究結果的不均一性，維生素D在輔助生殖助孕治療中的PCOS患者中是否存在缺乏仍有待研究，并且維生素D與PCOS患者胚胎質量和妊娠率的關系也尚不清楚。因此本研究旨在評估輔助生殖助孕治療中的PCOS患者和對照人群的血清維生素D水平及其與受精率、優質胚胎率和妊娠率之間的關系。

材料與方法

1.研究對象:本研究共納入60例于2017年6月～2018年6月在武漢大學人民醫院生殖醫學中心行輔助生殖助孕治療的患者，其中PCOS患者32例，因輸卵管因素導致不孕的對照人群28例。所有研究對象年齡為21～38歲。本研究經武漢大學人民醫院倫理學委員會的批準，每位研究對象均簽署了知情同意書，嚴格遵守赫爾辛基宣言。本研究中所有研究對象獲卵數均在15枚以上。PCOS患者的納入標準為至少滿足以下3條中的2條：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素臨床表現或實驗室檢查雄激素水平增高；③超聲提示雙側卵巢中2～8mm卵泡數目多于12個。排除標準：患者有其他內分泌疾病或其他引起雄激素增高的疾病如分泌雄激素的腫瘤，先天性腎上腺皮質增生癥和庫欣綜合征；有內科疾病患者(如高血壓、糖尿病、肝臟疾病、甲狀腺功能異常等)；有腫瘤病史患者；合并男方少弱精癥。對照組排除標準同PCOS組。

2.收集資料:所有納入者，在采卵后采集空腹靜脈血進行血清標本檢測維生素D水平。維生素D濃度測定均由武漢大學人民醫院醫學檢驗中心依據相應的試劑說明書進行檢測。維生素D水平分類的標準為：25-羥基維生素D<10ng/ml(25nmol/L)為嚴重缺乏；25-羥基維生素D在10～20ng/ml(25～50nmol/L)為缺乏；25-羥基維生素D在21～29ng/ml(51～74nmol/L)為不足；25-羥基維生素D>30ng/ml(75nmol/L)為充足[20]。收集納入者的年齡、體重指數、獲卵數、受精率、優質胚胎率，隨訪生化妊娠率和臨床妊娠率等資料。

結 果

兩組間年齡、體重指數、獲卵數、受精率、優胚率、生化妊娠率和臨床妊娠率之間比較，差異均無統計學意義(表1)。兩組患者均存在維生素D缺乏，根據維生素D水平分類，PCOS組50%為維生素D缺乏，25%為嚴重缺乏，21.9%為不足，3.1%為充足。對照組32.1%為維生素D缺乏，14.3%為嚴重缺乏，50%為不足，3.6%為充足。PCOS組維生素D缺乏率(缺乏加嚴重缺乏)為75%，對照組的缺乏率為46.4%。與對照組相比，PCOS組的維生素D缺乏率顯著升高(P=0.023)。血清維生素D水平在PCOS組顯著降低(P=0.041)。進行相關性分析時，未發現維生素D缺乏與各組的體重指數、獲卵數、受精率、優胚率、生化妊娠率和臨床妊娠率之間有相關性。

表1 多囊卵巢綜合征患者和對照人群的臨床信息比較

PCOS組的促排卵方案構成比與對照組比較差異有統計學意義(P=0.001)。PCOS組主要采用超長方案(43.8%)和拮抗劑方案(31.3%)促排卵，對照組主要采用常規長方案(60.7%)促排卵。但按照促排卵方案分亞組后，常規長方案、超長方案和拮抗劑方案中的PCOS患者和對照人群的年齡、體重指數、獲卵數、受精率、優胚率、生化妊娠率和臨床妊娠率之間比較，差異均無統計學意義。

討 論

研究表明維生素D在PCOS的發生、發展中起了一定的作用。它可以增強胰島素的合成和釋放，增加胰島素受體的表達同時抑制加重胰島素抵抗的炎性細胞因子的表達[21]。本研究中納入的PCOS患者體重指數平均值在正常范圍，因為在進入周期前PCOS患者基本都有預處理，如減重、降低雄激素或血脂血糖等治療，但結果仍顯示輔助生殖助孕治療中的PCOS患者的血清維生素D水平顯著低于對照組，即便這些PCOS患者經過了減重、降雄或者減輕胰島素抵抗的相關治療。這提示維生素D參與PCOS的病理生理改變，與其發病類型不具有相關性，具體機制還有待于進一步探討。但是，本研究并未發現維生素D與受精率、優胚率、妊娠率之間的關系，考慮可能為血清中的維生素D不能完全反映卵巢和子宮內膜局部的水平，而局部的維生素D水平可能更能體現其與胚胎質量和妊娠率之間的關系。

本研究結果顯示在PCOS組的維生素D缺乏率高達75%，這與英國的一項研究報道的發生率較一致(72%)[5]。然而，在一項澳大利亞的PCOS患者的研究中提示其維生素D缺乏率為38.8%，嚴重缺乏率僅為2.9%[4]。考慮各地的氣候、飲食和文化習慣可能是導致發生率的巨大差異的原因。因為中國女性喜歡遮陽防曬，而英國的陰雨天氣較多，冬令時期日照時間短，檢測維生素D的試劑盒及檢測方法不同，這些都有可能造成巨大的差異。此外，本研究還發現對照組人群維生素D缺乏的比率也很高(51.2%)，說明維生素D缺乏在輔助生殖助孕治療的患者中普遍存在。這種高比率的維生素D缺乏也給公共衛生系統發出了警告，可能需要改變生活方式進行早期干預。

為了減少各種促排卵方案對結果的影響，筆者選擇了獲卵數為15個以上的患者進行研究，排除了男方因素對受精率和胚胎質量的影響。血清維生素D均在采卵后采集靜脈血做檢測。在采卵的節點檢測更能反映其與卵子質量和妊娠率的關系。因為有些患者在啟動IVF周期后有可能服用復合維生素片，如愛樂維或善純等，其中都含有少量的維生素D。使得啟動初期的維生素D水平不能代表最終的維生素D水平。當然本研究也存在一些不足之處：如樣本量太小，所有PCOS患者進入試管周期前均有預處理如減重，所以無法判斷體重與維生素D缺乏之間的關系。而且，本研究只檢測了血清中的維生素D水平，可能不能完全反映維生素D對胚胎質量和子宮內膜容受性的作用。所有需要進一步的研究來探討維生素D在子宮和卵巢局部的作用以及給予維生素D補充實驗來觀察其治療效應。

總之，維生素D缺乏在不孕癥人群中普遍存在，PCOS患者較對照人群更為嚴重。但是尚未發現維生素D缺乏與胚胎質量與妊娠率之間的關系，需要進一步開展大樣本的數據分析探討維生素D在PCOS和不孕癥人群中的作用。