神經內科老年患者潛在不適當用藥評價及改進對策*

管 鈺，張，劉 彤，劉 洋

（首都醫科大學宣武醫院·國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京100053）

隨著全球人口老齡化時代的到來，老年人的健康和生活質量問題已成為社會關注的焦點。合理用藥預防和控制老年性疾病，提高老年人的生活質量是醫護工作者面臨的重要課題。老年人患病具有慢病率高、多病共存、多重用藥的特點，由此導致的潛在處方差錯、藥品不良反應（ADR）、藥物相互作用等藥物相關不良事件的風險也相應增加［1］。潛在不適當用藥（PIM）是指潛在不良風險可能超過預期獲益的高風險用藥［2］。相較于不合理用藥，臨床老年人PIM的發生率更高。藥學人員在處方審核過程中采用科學的標準對老年患者PIM加以評估，不僅能防范ADR的發生，并可指導臨床用藥。目前，國際評價老年人安全、合理用藥的標準主要有Beers標準［3］和STOPP/START標準［4］。但由于地域及用藥品種的差異，以及治療指南對藥物使用的推薦等級不同等因素，上述標準的使用受限。2017年我國發布《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》，在原有的中國老年人PIM標準的基礎上增加了疾病狀態下PIM的判斷標準［5］，進一步為老年人特殊情況下用藥時如何減少藥品不良事件提供了參考。為了解神經內科老年患者PIM情況，針對特殊人群的藥學服務標準，保證老年患者的用藥安全，本研究中根據中國新版PIM標準，回顧性分析醫院神經內科門診老年患者PIM的發生情況，并根據一線藥師的實際工作經驗提出改進措施。現報道如下。

1 資料與方法

收集醫院2019年7月神經內科門診全體老年患者的處方，記錄患者的性別、年齡等基本資料，以及臨床診斷、用藥情況等有效信息，雙人錄入Excel表格，采用SPSS 23.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。以《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017版）》為依據，對老年患者PIM情況進行評價。

藥師結合調查結果及藥學服務中遇到的具體情況，在對神經內科老年患者藥學服務中總結針對老年患者特殊的用藥指導提示內容，審方藥師對在處方中包含了PIM的老年患者在粘貼用藥指導標簽后進行專門提示，從而形成針對神經內科老年患者的藥學服務模式。

2 結果

2.1 一般資料

4 272例神經內科老年患者處方中，臨床診斷前5位的疾病分別是腦血管病（1 156例）、失眠（590例）、帕金森病（529例）、抑郁癥（488例）、癡呆（428例）。男性發生PIM的比例高于女性（P＜0.01），不同年齡患者發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 PIM發生情況及種類分布

4 272例神經內科老年患者處方中發生PIM 1 647例（38.55%），共1 692例次，包括高風險藥物317例次（18.74%），低風險藥物1 375例次（81.26%），其中按用藥頻度的高低分為A級警示藥物1 497例次（88.48%）和B級警示藥物195例次（11.52%）。共涉及20種藥物，發生率較高的有氯吡格雷（395例次）、艾司唑侖（273例次）、尼麥角林（206例次）、勞拉西泮（189例次）、奧氮平（132例次）。老年患者需避免應用的高風險藥物使用例次最多的為勞拉西泮（189例次），老年患者需慎用的低風險藥物使用例次最多的為氯吡格雷（395例次）。詳見表2。

表1神經內科PIM老年患者的性別與年齡分布（n=4 272）

2.3 特定中樞疾病狀態下的PIM發生情況

4 272例神經內科老年患者處方中，部分60歲以上患者在新版PIM標準的中樞特定疾病狀態下（包括譫妄、癡呆或認知功能受損等）存在PIM，涉及苯二氮類藥物（包括勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等）89例次，抗精神病藥物（包括奧氮平、氟伏沙明等）129例次。除安眠類藥物和抗精神病藥物外，抗膽堿藥也會加劇老年人癡呆、跌倒、心血管突發事件等風險［6］，統計中抗膽堿藥的界定采用膽堿能量表結合該院應用品種綜合判斷［7］。詳見表3。

2.4 老年患者用藥潛在問題及藥學服務內容

根據實際工作中神經科老年人PIM問題，由一線藥師將該人群處方審核及用藥咨詢中總結的最常見用藥潛在問題及口頭用藥交待關鍵點進行總結，在為神經科老年患者粘貼藥學服務標簽后，對于存在PIM的老年患者，藥師對患者及其家屬進行必要的額外口頭提示。詳見表4。

表2神經科老年人PIM情況（n=1 692）

表3 60歲以上患者在神經系統疾病狀態下PIM情況

表4老年患者PIM處方及藥學服務內容

3 討論

老年患者多病共存和多重用藥現象非常普遍，該情況下PIM比例為27%［8］，不僅導致醫療費用增加，甚至醫療資源浪費，還影響老年患者的生活質量［9］。有研究收集了過去20年老年人多重用藥導致大量PIM相關的負面影響，PIM風險與藥品相互作用造成大量藥品不良事件，使患者發病率和死亡率升高，致認知功能障礙及跌倒風險增加［10］。本研究結果顯示，在4 272例研究對象中，有1 647例存在PIM情況，其中例次較多的為苯二氮類藥物（465例次）和氯吡格雷（395例次）。依據PIM標準，氯吡格雷為A級警示藥物，用藥時注意觀察是否出現胃腸道出血、鼻出血、眼底出血等，若出現上述不適癥狀時應及時停藥就醫。勞拉西泮也為A級警示藥物，且屬高風險藥物，老年人服藥后容易健忘，運動時不協調，易跌倒甚至骨折，建議避免使用。可推薦以佐匹克隆替代，需從小劑量開始服用。當然，老年患者并非完全不能使用苯二氮類藥物，而是要在整體評估的基礎上，確定獲益大于其風險才用［11］。老年患者因對藥物的耐受性差且非常敏感，出現睡眠障礙的概率較高，在服用長效苯二氮類藥物時，更易產生依賴和認知損害，出現精神恍惚、跌倒和骨質疏松等風險［12］。現階段，治療失眠一般有藥物和非藥物治療2種方式。老年患者應首選非藥物治療，若失眠癥狀未得到緩解，再考慮藥物干預。普通苯二氮類藥物長期應用不良后果較明顯，可推薦使用新型非苯二氮類藥物及褪黑素受體激動劑［13］。

醫院自主研發的智能化處方前置審核系統使藥師與臨床科室間的聯系更密切，在實際工作中發揮了較好的藥學服務作用［14］，系統審核通過的處方會在前臺藥師處打印用藥指導標簽，是預防門診PIM的重要手段之一，但實際工作中，老年患者由于記憶力及依從性差、視力模糊看不清用藥指導標簽等原因，經常忽視指導簽上標注的潛在用藥風險。根據該特殊情況，一線藥師總結實際問題，形成了針對神經內科老年患者特定的藥師提示內容，也進一步完善了藥學服務標簽的具體服務內容，統一了一線藥師在實際工作中的藥學服務標準，有助于進一步提高藥師的專業素養及藥學服務效率。