規律運動結合冥想放松訓練在乳腺癌團體康復中的效果觀察

沈傲梅 唐磊 強萬敏

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

乳腺癌是全球女性發病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]。隨著醫學技術的進步，乳腺癌生存率不斷提高，生存期逐漸延長[2]。據美國國家癌癥中心報道，乳腺癌患者的5年生存率達到90%以上[3]。然而，乳腺癌患者治療結束后，會普遍面臨形象受損、患肢功能障礙、疲乏、認知功能障礙、性功能受損、慢性疼痛、絕經期癥狀、焦慮抑郁等諸多身心不良反應的困擾[4]。研究[5-7]顯示，規律運動、冥想和放松訓練可顯著改善乳腺癌患者的生理功能、減輕焦慮抑郁、緩解疲乏、提高生活質量，同時可以降低乳腺癌術后復發率及死亡率。隨著終身康復理念的普及，越來越多的乳腺癌患者開始注重治療后的康復鍛煉。我院1988年成立乳腺癌康復中心，通過為乳腺癌患者提供身心全面評估及全程康復護理指導，以促進患者身心及家庭社會功能的早期康復。本文將介紹我院在探究規律運動結合冥想放松訓練在乳腺癌團體康復中取得的一些成效，以期為乳腺癌臨床護理人員提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用便利抽樣法，選取2018年8月—2019年5月就診于我院乳腺癌康復中心的178例乳腺癌術后患者為研究對象。納入標準：(1)術后病理確診為乳腺癌。(2)已完成乳腺癌手術、化療或放療等綜合治療者(內分泌治療除外)。(3)自愿到乳腺康復中心就診。(4)能堅持參加至少1個月、每周至少3次團體康復治療者。(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)伴有嚴重認知功能障礙或精神疾病者。(2)伴有嚴重心肺疾病或其他影響運動的神經、肌肉及關節疾病者。(3)伴有其他部位惡性腫瘤者。干預2個月時，30例患者脫落，其中22例患者因不能堅持至少每周3次參加康復被剔除，8例主動退出研究，原因主要包括路途較遠、身體不適或家庭原因等，所有研究對象均未發生任何不良反應。本研究已獲得醫院倫理委員會同意。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2方法

1.2.1干預方法 規律運動和冥想放松均由1名獲得物理治療師資質以及國家二級心理咨詢師資質、具有豐富的乳腺癌康復護理經驗的乳腺康復專家指導進行。干預場所為乳腺中心康復室，干預以團體形式進行，每次約20人。首次就診時，由乳腺康復專家對患者的身體和心理狀況進行評估，并為患者制定個體化的康復計劃，發放康復治療卡，患者每次康復進行打卡，每周3～5次，每次70～90 min。具體內容，(1)規律運動(40～60 min)：包括熱身運動、核心運動和恢復運動三部分，每次運動前進行10 min左右熱身運動，然后進行核心運動，主要包括八段錦、有氧健身操和瑜伽，在音頻或視頻指導以及乳腺康復專家引導下練習，一般每次20～40 min；具體運動時間根據患者情況進行調節，初次運動時間從20 min開始，最后進行10 min恢復運動，使心率恢復到靜息狀態。(2)冥想放松訓練(30 min)：主要以音樂放松、漸進性肌肉放松、深呼吸放松和冥想技術相結合。在安靜舒緩的音樂(主要為輕音樂)伴隨下，指導患者采取舒適的坐位，閉上雙眼，平靜而自然地進行腹式深呼吸，吸氣8 s—屏氣8 s—呼氣8 s，感受呼吸的節律，使身體處于相對放松的狀態，然后進行漸進性肌肉放松：指導患者先將注意力集中在一組肌群上，繃緊肌肉持續5～7 s，然后放松肌肉，體驗緊張和放松的不同感覺。全身肌肉逐步交替做肌肉緊張和放松動作，順序依次為：手和前臂→上臂→前額→面頰→鼻子→下頜→頸部→胸肩→后背→腹部→大腿→小腿→足。最后，在音樂背景下跟隨指導語的引導進行冥想，冥想的對象可以為美好的自然景色或當下的自我體驗，指導患者將注意力逐漸聚焦在所冥想的事物上，展開想象，不加批判、不加分析的感受當下，達到身心最大的放松狀態，最后喚醒患者，指導患者進行肢體放松，并相互交流康復經驗及感受。

1.2.2研究工具

1.2.2.1心理健康癥狀自評量表(Symptom check list-90，SCL-90) 用于評定個體的心理健康狀況，共包含90個條目，分為軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性等10個因子。采用Likert 5級評分，1～5分分別表示“無、輕度、中度、偏重、嚴重”，各因子得分越高表明相應精神癥狀越嚴重。因子分數>2分者為陽性項目，陽性項目數(條目得分>2分)超過43項，或總均分>1.7分，則被認為陽性，提示存在心理問題[8]。

1.2.2.2一般自我效能量表(General self-efficacy scale，GSES) 由Schwarzer 等[9]于1981年編制，共包含10個條目。1995年，張建新[10]對其進行漢化，中文版GSES具有良好的信效度。GSES評分“1～4分”分別表示“完全不正確”到“完全正確”。此量表只計總分，得分范圍為10～40分，總分越高，表示自信心越強。

1.2.2.3癌癥疲乏量表(Cancer fatigue scale，CFS) 由日本Okuyama等[11]于2000年設計，專門用于評估癌癥患者疲乏的自評量表。該量表共15個條目，包括軀體疲乏、情感疲乏和認知疲乏3個維度。采用Likert 5級評分(0～4分)，總分0～60分，得分越高提示疲乏越嚴重。2011年張鳳玲等[12]對其進行漢化調適，中文版CFS信效度良好，Cronbach′s α系數為 0.86。

1.3干預效果訪談 在研究對象中選取10例患者(其中包括2例退出研究的患者)進行半結構式質性訪談，訪談提綱為：您對參加此次規律運動結合冥想放松訓練的團體康復有哪些感受？您對康復方案有哪些建議？訪談選在康復活動結束后、康復室安靜無干擾的環境下進行，訪談前征得患者的知情同意并進行錄音，注意隱私保護，遵循質性訪談技巧進行訪談，訪談結束后進行轉錄，并對訪談內容進行分析、歸納、總結。

1.4資料收集 對符合納排標準的入組患者在第1次到乳腺康復中心就診時進行評估，干預2個月時再次進行評估，評估均在患者每次康復之前，采用紙質版問卷進行，問卷由患者自行填寫，采用統一的指導語指導患者填寫。問卷填寫后及時回收，并檢查完成情況。

2 結果

2.1患者干預前后SCL-90、GSES及CFS評分情況 見表2。

表2 患者干預前后SCL-90、GSES及CFS評分情況 分

2.2研究對象的康復感受 受訪的10位患者均對參加規律運動結合冥想放松訓練的乳腺團體康復予以積極肯定的評價?；颊逳1：“來參加康復之后，感覺整個人的精神狀態都好了，家里人也都鼓勵我過來?！被颊逳3：“很喜歡跟姐妹們一起進行康復鍛煉的這種氛圍，大家相互鼓勵，每次來參加康復都非常開心，我以后也會繼續堅持參加康復。”患者N4：“我覺得這種康復的方式非常好，運動結合放松，鍛煉完不覺得累，反而精力更加充沛了……要是每天都能參加就更好了?！被颊逳8：“……我很喜歡運動之后的冥想放松訓練，這種身心的完全放松，能幫助我釋放內心的壓力。”

3 討論

3.1規律運動結合冥想放松訓練可顯著改善乳腺癌生存者的心理健康狀況 乳腺癌的診斷和治療給患者的身心、家庭及社會方面帶來諸多的痛苦和挑戰。乳腺癌生存者術后康復期普遍遭受著焦慮、抑郁、復發恐懼等心理問題的長期困擾[13]。本研究基線評估結果顯示，研究對象SCL-90平均分>2分，整體存在心理問題，其中，強迫狀態、焦慮、抑郁、敵對及其他癥狀(睡眠、飲食等)因子均為陽性；干預后2個月，所有癥狀因子均為陰性，且除焦慮因子之外的其他各項目得分均顯著改善。運動生理學研究顯示，運動對人體有諸多益處，運動時神經系統產生微電刺激，可使大腦皮層放松，緩解精神壓力和緊張情緒[13-14]。此外，研究者們[15-16]通過大量臨床研究證實了規律運動對乳腺癌生存者身心健康的積極作用。一項Meta分析結果[17]也進一步證實了有氧運動對提高乳腺癌康復期生存者的身心狀況、家庭社會功能及生活質量的顯著效果。《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)》中明確推薦康復期乳腺患者進行有規律的鍛煉，每周至少150 min的中等強度鍛煉，1周2次的力量訓練，可推薦的運動有快走、打太極拳、有氧舞蹈等[18]。美國腫瘤協會乳腺癌生存照護指南(2016)[19]也指出，醫療衛生人員應建議乳腺癌生存者堅持規律運動，以改善身心健康狀況。冥想和放松訓練能夠增強大腦額葉θ波的活動，激發情緒相關大腦區域的活動水平，增強個體情緒調節能力同時，還通過促進個體對事物和相關體驗的積極覺知和反應，改善自我調節能力，促進身心健康，相關研究結果也證實了這一點[20]。但本研究結果并未發現干預對乳腺癌生存者焦慮狀況的改善效果，今后還需要設計更嚴謹的隨機對照干預研究來進一步驗證。

3.2規律運動結合冥想放松訓練可顯著改善乳腺癌生存者的自我效能感和疲乏 自我效能感是指個體對自身完成某個目標或克服困難時的信念和自信程度[21]，自我效能感越高的乳腺癌患者，其身心健康狀況和整體生活質量越高[22]。本研究結果顯示，干預2個月時患者自我效能水平較干預前提高(P<0.01)。美國Awick EA等[23]研究也發現，運動能夠顯著提高乳腺癌生存者的自我效能和生活質量。反之，自我效能水平的提高，也促使患者能夠堅持規律運動[24]。疲乏是癌癥患者治療期間及治療后最常見的不良反應，發生率為60%～90%[25]，嚴重影響患者的生存質量。本研究結果發現，規律運動結合冥想放松訓練對改善乳腺癌生存者的疲乏感效果顯著(P<0.001)。國內外研究者關于運動、冥想和放松訓練對乳腺癌患者身心狀況的改善開展了大量的研究，結果均發現乳腺癌患者的疲乏感得到顯著改善[26-28]。2017年，美國整合腫瘤學會指南中明確推薦，腫瘤臨床醫護人員應用補充替代療法(包括運動、冥想、放松訓練等)改善乳腺癌患者治療及康復過程中的身心不良反應，改善生活質量[29]。本研究總結多年乳腺康復的理論和實踐經驗，將規律運動、冥想及放松訓練有機結合，在促進乳腺癌患者身心康復方面取得良好的效果。在質性訪談中，研究對象均對這種康復形式給予了積極肯定的評價。

3.3乳腺癌團體康復的形式具有推廣價值 本研究以團體康復的形式開展，通過團體的建設，為乳腺癌患者營造出一個相互熟悉、相互支持、相互鼓勵、相互學習、積極分享與表達的團體氛圍。參加團體康復的乳腺癌患者通過與同伴間的交流互動，可降低其人際關系的敏感程度，減輕孤獨感，促進心理調適。在本研究的質性訪談中，研究對象也表達了對團體康復形式的肯定。關于團體干預形式，研究者們已開展了較多的研究，包括團體運動干預、團體心理教育、支持性團體治療、認知行為團體治療等[30-33]，均取得了較為顯著的效果。如美國Leach HJ等[30]研究結果發現，團體運動干預有利于增強乳腺癌生存者康復鍛煉的依從性。國內目前已有較多的乳腺癌康復團體，如北京天壇醫院的“乳康沙龍”乳腺癌團體康復俱樂部[34]，這種團體康復的形式對促進乳腺癌生存者的身心康復具有重要意義，值得臨床推廣應用。

4 小結

本研究通過總結多年乳腺康復的理論和實踐經驗，將規律運動、冥想及放松訓練等補充替代療法有機整合，開展乳腺癌生存者的團體康復訓練，結果對改善乳腺癌生存者的心理健康狀況、提高自我效能感、減輕疲乏感水平均具有顯著效果。雖然本研究采用自身前后對照研究設計，研究方法上存在一定的局限性，但仍期望研究結果能夠為臨床護理人員開展乳腺癌康復護理實踐提供一些啟示。