ICU護士醫療器械相關性壓力性損傷知信行問卷的編制與信效度檢驗

鄧美潔 顧穎

(1.貴州醫科大學護理學院, 貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院護理部,貴州 貴陽 550004)

醫療器械相關性壓力性損傷(Medical device-related pressure injury,MDRPI)是指由于使用診斷或治療的醫療器械所致的壓力性損傷(Pressure injury,PI)，損傷部位形狀與器械形狀一致[1]。ICU患者由于病情危重，經常使用較多而復雜的醫療器械，加之其長期臥床，免疫力低下，在器械使用部位常發生不同程度的MDRPI。有研究[2]表明，在ICU內有近1/3的PI均是由于使用醫療器械而導致的。Black等[3]研究發現，MDRPI的發生率占醫院獲得性PI總體發生率的34.5%，而使用醫療器械患者發生PI的可能性是未使用醫療器械的患者的2.4倍。MDRPI的發生不僅延長了患者的住院時間，增加其醫療費用，還給護理人員帶來更為繁瑣的工作負擔，甚至引起醫療糾紛。在MDRPI的預防管理中，ICU護士對MDRPI的認知能力和行為水平發揮著關鍵性的作用。然而，國內目前較缺乏一份科學、實用的問卷來全面調查ICU護士對MDRPI的認知水平和實踐活動現狀。因此，本研究以知信行理論為依據，采用德爾菲法研制適用于調查ICU護士MDRPI知信行現狀的問卷，旨在了解ICU護士對MDRPI的認知現狀和實踐活動水平，為醫院護理管理者制定MDRPI規范化教育培訓體系提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1德爾菲法函詢專家 專家納入標準：具有ICU護理或傷口造口護理領域工作10年及以上工作經驗，并對MDRPI相關知識有一定了解；本科及以上學歷；主管護師及以上職稱；自愿參加本研究。本研究選取來自上海、廣西、廣東、貴州、重慶、四川6個地區的護理專家共19名，其中男2人，女17人；年齡31～54歲，平均42歲；工作年限10～<20年7人，20～<30年8人，≥30年及以上4人；學歷：碩士7人，本科12人；職稱：正高級2人，副高級11人，中級6人；專業方向：傷口造口護理專家7人，ICU護理專家12人。

1.1.2調查對象 預調查人數應為條目數的5～10倍[4]，本研究采用便利抽樣法抽取貴州省貴陽市5家三級綜合醫院ICU護士共175人為調查對象。納入標準：具有護士資格證的在職注冊護士、ICU工作時間≥1年、自愿參加本研究。其中男38人，女137人；年齡20～52歲，平均(30±5.75)歲；學歷：中專及大專58人，本科及以上117人，碩士2人；職稱：護士49人，護師92人，主管護師及以上34人。

1.2方法

1.2.1問卷編制

1.2.1.1成立課題小組 課題小組由熟悉本課題相關知識和德爾菲法的5名成員組成，包括護理管理專家1名，臨床護理專家2名，統計學專家1名、護理研究生1名。小組成員主要負責文獻檢索、初步擬定ICU護士MDRPI知信行問卷條目池、遴選函詢專家并編制專家函詢表、對2輪專家函詢表及預調查問卷進行發放和回收、對資料進行整理、匯總及統計分析。

1.2.1.2擬定條目池 本研究通過參考美國國家壓瘡咨詢委員會(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)2016年最新發布的壓力性損傷指南[1]和查閱國內外有關MDRPI的文獻[2-3，5-8]，初步構建問卷條目池。經課題組集體討論后，對各條目內容、結構及措辭進行增減和修訂，初步形成問卷共46個條目，其中知識維度12個、態度維度16個、行為維度18個。

1.2.1.3形成專家函詢表 函詢表包含4個部分：(1)函詢表介紹：本次研究的背景、目的、函詢表填寫說明等；(2)專家基本信息，包括姓名、性別、年齡、職稱、職務、學歷等；(3)專家權威程度(Cr)：包括對研究內容的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)。其中熟悉程度按照很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判斷依據按照大、中、小的程度分別賦值為實踐經驗(0.4、0.3、0.2)、理論知識(0.3、0.2、0.1)、參考國內外文獻(0.2、0.1、0.1)、主觀感覺(0.1、0.1、0.1)；(4)專家測評：請專家根據每個條目的重要程度采用Likert5級評分法按照不重要、不太重要、一般重要、比較重要、很重要做出評價，分別記1～5分，各條目后均設有意見修改欄。

1.2.1.4德爾菲法專家函詢 將編制好的專家函詢表統一采用電子郵件發放給每位專家，要求每位專家按1～5分分別評價各條目的重要程度，并提出修改意見后于2周內返回。同時根據判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)的賦值要求專家對熟悉程度評估表和判斷依據評估表進行自評。所有函詢表回收后，根據重要性評分均值≥3.5分、變異系數(CV)≤0.25[9]為條目保留原則篩選條目，并參考專家意見增減和修訂條目，形成第2輪函詢表再次發放給專家。

1.2.2專家函詢結果評價 專家的積極系數采用函詢表的有效回收率表示；專家權威系數(Cr)由熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)2個方面評價，即Cr=(Ca+Cs)/2，一般認為Cr≥0.7為可接受[10]；專家意見的協調程度由肯德爾協調系數(Kendall’s W)進行判斷。

1.2.3專家函詢結果 根據條目篩選標準[9]，第1輪函詢的46個條目中，有6個條目被刪除：“K8：血氧飽和度指夾、約束帶等導致患者皮膚破潰屬于MDRPI”；“A5：當我所管床的病人發生MDRPI的時候，我會覺得有壓力”；“A6：我認為使用醫療器械不會增加病人MDRPI的發生率”；“A7：所有使用的醫療器械均是為了確保患者的生命安全和治療需要”；“A13：我認為ICU患者發生MDRPI與護理工作不到位有一定關系”；“A15：我認為MDRPI程度根據經驗判斷即可”。針對專家所提意見對問卷5個條目進行調整修訂：專家建議將條目“K3：MDRPI最常見的好發人群”中C選項“危重患者”改為“重癥監護室患者”；專家認為條目“A12：我認為有MDRPI的患者會增加護士的工作量”措辭不準確，建議改為“我認為“護理到有MDRPI發生的患者時會增加護士的工作量”；專家認為條目“A13：我認為ICU患者發生MDRPI與護理工作不到位有一定關系”表述不恰當，建議改為“我認為ICU患者發生MDRPI與管床護士的重視程度不到位有一定關系”；專家認為條目“P3：當我覺得病人不需要某種醫療器械時，我會建議醫生取消使用此器械”表述有歧義，建議改為“在治療允許的情況下，當我覺得病人不需要繼續使用某種醫療器械時，我會建議醫生撤除該器械”；專家認為條目“P4：我會經常關注與醫療器械接觸處局部皮膚的情況”表述不具體，建議改為“我會每天至少評估2次患者與醫療器械接觸處局部皮膚的情況，查看器械下方及周圍組織有無MDRPI的跡象”。根據專家意見，有5個條目被刪除：專家認為條目“K9：高舉平臺法固定管道器械可減少管道與患者皮膚的接觸面”與調查ICU護士MDRPI知識層面關聯不大，建議刪除；條目“P6：我至少每2 h會解除一次患者皮膚與器械的接觸”對于有創通氣的患者來說不易做到，詢問該條目意義不大，建議刪除；專家認為條目“P8：我會每4 h為患者更換一次血氧飽和度指夾”和條目“P9：我會每1～2 h松解患者血壓計袖帶，放松5～10 min”對于ICU基礎護理意義重大，在臨床實踐中應嚴格執行，詢問該條目意義不大，建議刪除；條目“P9：我會每15～30 mim檢查1次血壓計袖帶下皮膚情況”檢查頻率過高，不適宜用于ICU臨床實際情況，建議刪除；條目“P16：我不會在患者發生過MDRPI的部位再次放置醫療器械”提法不妥，采納專家意見予以刪除。最終共刪除條目11條，修訂5條，保留其余35個條目。

1.2.4問卷調查 問卷分為2個部分，第1部分為研究對象一般資料調查表，包括年齡、性別、單位、科室、學歷、職稱、職務、是否為醫院編制、是否為ICU專科護士、ICU護理工作年限等。第2部分為ICU護士對MDRPI知信行問卷，共35個條目，其中知識維度10個，態度維度11個，行為維度14個。知識維度包括10個單選題，答對計1分，答錯或漏答不計分；態度維度根據Likert 5級評分法，根據“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分；行為維度根據Likert 5級評分法，根據“從不”到“總是”分別計1～5分，調查對象根據自身實際符合情況進行判斷后填寫。共發放180份問卷，有效回收175份。選取30名護士記名填寫，并于2周后對其進行再次調查。

1.3統計學方法 將回收資料雙人核對后，采用SPSS 23.0軟件進行數據錄入及統計學分析。采用臨界比值法、同質性檢驗對各條目進行篩選，問卷的信度采用Cronbach's α信度和重測信度評價，采用探索性因子分析評價問卷的結構效度，采用內容效度指數CVI評價問卷的內容效度。

2 結果

2.1德爾菲法專家函詢結果 2輪函詢表的回收率分別為95%、100%，說明專家對研究具有較高的積極性。2輪函詢Cr分別為0.88和0.9，大于推薦值0.7[10]，表明專家具有較高的權威性。2輪函詢專家協調系數分別為0.347、0.424(P均<0.001)，專家意見趨于統一，結束函詢。

2.2項目分析結果 將所有問卷的總分由高到低排序，分別將總分前27%和后27%的ICU護士作為為高分組和低分組，對各條目進行獨立樣本t檢驗，計算各條目的CR值，并考察兩組差異的顯著性。結果顯示，條目K10，A9的CR值<3.0，差異無統計學意義(P>0.05)，予以刪除；根據同質性檢驗，條目K1，K9，A1，A2，A11，P7，P14考慮刪除。根據因子分析結果，條目刪除標準為：(1)因子負荷<0.40。(2)多重負荷情況嚴重。(3)與理論假說不相符。每刪除1個條目后均再次行因子分析，經3次因子分析后，條目A3、P6、P5予以刪除。最終通過以上方法及課題組結合專業背景知識討論后刪除條目K1、K9、K10、A1、A2、A3、A9、A11、P5、P6、P7、P14。

2.3信效度檢驗

2.3.1信度 見表1。

表1 問卷及各維度的信度系數

2.3.2效度

2.3.2.1內容效度 經專家函詢評價，問卷各條目的內容效度指數(I-CVI)為0.857～1.00，總問卷的內容效度指數(S-CVI)為0.975。

2.3.2.2結構效度 本研究問卷的KMO值為0.850，高于0.6，適宜進行因子分析[4]。采用主成分分析法共提取5個公因子，累計方差貢獻率為68.112%，高于40%[4]，各因子特征值和貢獻率見表2，問卷各條目載荷值見表3。ICU護士MDRPI知信行現狀調查問卷共包含知識、態度、行為3個維度，共23個條目,基本符合問卷初始維度，說明問卷的結構效度良好。

表2 各公因子的特征值和累計貢獻率(n=175)

表3 ICU護士對MDRPI知信行問卷因子分析結果(n=175)

3 討論

3.1研制ICU護士對MDRPI知信行問卷的意義 ICU患者由于病情較嚴重且復雜，使用鼻導管、鼻飼管、氧氣面罩、氣管插管、氣管套管、尿管、電極片、約束帶等醫療器械的頻率明顯高于其他科室，因此也大大增加了患者發生MDRPI的風險。在臨床護理工作中，ICU護士承擔著患者的病情觀察和日常護理，是MDRPI預防和護理的主要力量，護士對MDRPI的專業知識、護理態度及護理行為直接關系到患者MDRPI的發生率和疾病轉歸。有研究指出，護理人員對MDRPI的關注程度不夠[3]，缺乏預見風險的意識[11]。因此，有必要提高ICU護士對MDRPI 相關知識的掌握程度，轉變其護理態度，進而改變并規范其護理行為。目前，有關MDRPI的研究在國外受到普遍重視，國內研究也在逐漸增多[7-8,12-13]，但目前較缺乏ICU護士對MDRPI知信行現狀的調查研究。因此，有必要研制ICU護士MDRPI知信行問卷來從知識、態度、行為3個維度全面反映ICU護士對MDRPI的認知現狀、護理態度及護理行為水平，為醫院及護理管理者制定全面、系統、有針對性的MDRPI規范化教育培訓體系提供理論依據，從而提高ICU護士對MDRPI的認知程度和預見意識，規范ICU護士的護理行為。

3.2問卷信度 本研究采用Cronbach's α系數和重測信度評價問卷的信度。(1)Cronbach′s α系數用于評價問卷的內部一致性，一般認為，總問卷的Cronbach′s α系數>0.8，各子問卷的Cronbach′s α系數>0.6，可認為問卷的內部一致性較好[4]。本研究總問卷及各維度的Cronbach′s α系數均>0.8,說明問卷具有良好的內部一致性。(2)重測信度是指相同量表前后2次測量同一批被調查者量表得分的簡單相關系數r，一般認為，重測信度>0.7以上，認為該問卷具有較好的穩定性[14]。本研究采用方便抽樣的方法，隨機選取30名符合納入標準的ICU護士進行調查，于2周之后對其再次進行調查，并采用相關系數法計算問卷的重測信度，總問卷和各維度的重測信度系數均>0.7，表明該問卷具有良好的穩定性。

3.3問卷效度 本研究問卷的效度采用內容效度和結構效度評價。(1)內容效度是指量表內容或題目的適切性與代表性，即問卷內容能否反映所要測量的特質，能否達到測量目的，通常以內容效度指數(Content validity index,CVI)表示[4]，包括各條目水平內容效度指數(I-CVI)和總問卷的內容效度指數(S-CVI)。指數越高，條目的代表性越好。一般認為I-CVI> 0.78 ，S-CVI> 0.90 ，說明問卷的具有較好的內容效度[15]。經19名函詢專家評定，問卷的I-CVI為0.757～1.00，S-CVI為0.975，說明該問卷內容效度良好。(2)結構效度是較嚴謹的效度檢驗方法[9]，指量表能測量理論的概念或特質的程度，評價結構效度最常用且最有效的方法是因子分析[16]。本研究采用探索性因子分析法，首先通過KMO檢驗和 Bartlett 球形檢驗，判斷是否適合進行因子分析。一般認為，問卷KMO值>0.7，Bartlett球性檢驗對應值P<0.05時可進行因子分析[17]。采用主成分分析法進行因子分析，并采用最大方差法進行因子旋轉。公因子累計方差貢獻率≥40%，且每個條目在其中一個公因子上載荷值較高，在其余公因子上載荷值較低，認為其結構效度較好[18]。本研究問卷KMO值為0.850，P<0.01，適合進行因子分析。探索性因子分析共提取5個公因子，累計方差貢獻率為68.112%，高于推薦值40%，基本符合問卷的理論框架,表明該問卷具有較好的結構效度。

4 小結

本問卷以知信行模式為理論基礎，通過文獻回顧、德爾菲法專家函詢、小樣本預調查及信效度檢驗后編制ICU護士MDRPI知信行問卷，該問卷具有較好的信效度，可用于調查ICU護士對MDRPI的認知能力和實踐活動現狀。但由于本研究樣本量較小，且均來貴陽市，可能存在偏移。下一步將擴大樣本量，進行多中心調查，以進一步對問卷進行修訂完善。