以問題為導向實施靶向性康復護理訓練在脊髓損傷神經源性膀胱患者的應用研究

劉文偉 曾海涓 覃賢文 汪家鈺

(廣西壯族自治區江濱醫院脊髓損傷康復科，廣西 南寧 530021)

脊髓損傷患者由于神經控制機制出現紊亂導致逼尿肌反射亢進/逼尿肌無力、逼尿肌及尿道括約肌不協同收縮等異常現象，形成神經源性膀胱，引起排尿障礙(尿失禁、尿潴留)，最嚴重并發癥是上尿路損害、腎衰竭[1]，如何進行治療和康復已為醫學界一大難題。正常情況下膀胱內尿量達100 mL，有充盈感，尿量達300～400 mL膀胱內壓力升高超過15 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發出沖動傳入骶髓排尿中樞，啟動排尿過程。通過測量膀胱容量、壓力可評定膀胱逼尿肌與括約肌協同性等，用于指導訓練膀胱功能。本研究采用常規康復護理方法+膀胱容量+壓力測評，依據測評分析對脊髓損傷神經源性膀胱分型，以問題為導向實施靶向性康復護理訓練，干預8周，改善尿動力指標，減少尿路感染發生，促進重建膀胱功能，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月-2019年6月160例在我院脊髓康復科住院的脊髓損傷神經源性膀胱患者作為研究對象。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各80例。納入標準：(1)診斷符合2013年修訂《SCI神經學分類國際標準》[2]。(2)不完全性脊髓損傷。(3)認知功能正常，訓練配合者。(4)雙上肢肌力Ⅴ級。(5)既往膀胱、尿道結果及功能正常。排除標準：(1)完全性脊髓損傷。(2)病情危重、生命體征不穩定者。(3)意識障礙、認知障礙、精神病著。(4)合并嚴重心、肺、腎等基礎疾病。(5)既往膀胱、尿道結果及功能異常。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準，患者知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、損傷平面構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 尿儲留型膀胱給予定時排尿、反射性排尿、肛門收縮、間歇導尿的訓練方法；尿失禁型膀胱給予定時排尿、生物反饋、間歇導尿、盆底肌訓練方法。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上增加膀胱容量-壓力測評，依據測評對脊髓損傷神經源性膀胱分型，以問題為導向實施靶向性康復護理訓練，干預8周。

1.2.2.1膀胱容量-壓力測定 膀胱容量-壓力測評是專業的膀胱測評軟件系統，組成部分包括壓力傳感器、膀胱測評系統等，可測定數據有膀胱壓力、最大容量、安全容量，并反映逼尿肌與括約肌協同的能力。患者住院3 d內予膀胱容量-壓力測定，排空膀胱后均速注入0.9%氧化鈉測定膀胱壓力隨著容量增加的變化，用于評定患者膀胱最大容量、膀胱容量-壓力變化、排尿膀胱壓力等，分析逼尿肌、括約肌狀態、逼尿肌/括約肌協同性，確定膀胱障礙類型。測定由取得膀胱容量-壓力測定檢查資格證書的脊髓損傷康復科醫師完成操作。具體方法：患者在測定前2 h內不要喝水或少喝水；患者平臥于診查床，測定時囑患者放松，不要使用腹壓，不要挪動等；導尿管水囊無需注入0.9%氯化鈉溶液和氣體，固定好；備0.9%氯化鈉500 mL，常溫；護士完成專用測定導管連接；開機自檢測定程序，參數設置“灌入速度”初始值10 mL/min、“最大灌注量”為500 mL、“壓力報警值”為40 cmH2O；測壓時，膀胱灌注0.9%氯化鈉200 mL，壓力達到10 cmH2O患者有初始排尿感；灌注0.9%氯化鈉300 mL，壓力達到25 cmH2O患者有正常排尿感；灌注0.9%氯化鈉400 mL，壓力達到35 cmH2O患者有排尿尿急的感覺，電腦測壓系統記錄這3個階段的液體量、膀胱壓力及逼尿肌與括約肌的收縮、協調性，以便進行膀胱功能障礙分型：膀胱容量<300 mL、膀胱壓力>35 cmH2O為尿失禁型膀胱；膀胱容量>400 mL、膀胱壓力<25 cmH2O為尿潴留型膀胱；測評同時進行膀胱訓練，通過尿管均速向膀胱灌注0.9%氯化鈉500 mL，讓膀胱括約肌緩慢擴張，逐漸增加膀胱容量，膀胱達到安全容量40 cmH2O即打開引流管，使逼尿肌收縮，如此訓練膀胱逼尿肌和括約肌， 1周1次，30 min/次，4周一療程，共2個療程。在注水訓練過程中注意觀察膀胱逼尿肌是否出現抑制收縮、膀胱感覺功能是否良好，膀胱初始尿感和尿急迫感是多少毫升出現，是否伴隨疼痛癥狀，記錄膀胱壓力，腹壓增加值，患者有無出尿，膀胱漏尿點有無容量壓力，膀胱順應性的高低，膀胱有無高壓狀態(膀胱壓力>40 cmH2O)情形均認真記錄容量評定的情況，為膀胱訓練提供依據。

1.2.2.2靶向性康復護理訓練 依據膀胱容量-壓力測評分析并制定以問題為導向制定靶向性康復訓練管理方案。(1)尿潴留型膀胱靶向性康復護理訓練。飲水管理：根據患者身高、體質量、BMI制定個體化飲水計劃并記錄，1 500～2 000 mL/d[4]，過渡至均速飲水約125 mL/h，詳細如下：上午、中午、下午各400 mL，可分別在9∶00-12∶00、13∶00-16∶00、18∶00-20∶00飲水400 mL，20∶00-次晨6∶00盡量不飲水。同時做好患者及家屬的教育，改善依從性。間歇導尿：依據膀胱容量-壓力測定結合殘余尿量安排導尿，導尿前自行排尿>100 mL，殘余尿量<300 mL，導尿4次/d(晨起/12∶00/16∶00/20∶00)；導尿前自行排尿>200 mL，殘余尿量<200 mL，導尿3次/d(晨起/14∶00/20∶00)；導尿前自行排尿>300 mL，殘余尿量100～200∶mL，導尿1～2次/d(20∶00和/或晨起)；導尿前自行排尿>300 mL，殘余尿量≤100 mL或為膀胱容量20%以下表明恢復膀胱功能平衡，即停止導尿[3]。反射性排尿：利用反射條件誘導排尿，協助患者如廁坐馬桶上，聽流水聲，或用開塞露塞肛促進逼尿肌收縮，松弛內括約肌而排尿。找尋膀胱充盈感及排尿扳機點，如牽拉陰毛、摩擦大腿、刺激肛門等[4]誘導膀胱反射性收縮，產生排尿。但患者有括約肌反射亢進、逼尿肌括約肌失調；膀胱出尿口梗阻、膀胱輸尿管-腎臟反流等情況禁止進行反射性排尿訓練。盆底肌訓練：患者自主收縮盆底肌肌群(會陰及肛門括約肌)，每次收縮維持5～10 s，重復做10～20次，3組/d。或讓患者坐在馬桶上，兩腿分開，有意識收縮盆底肌肉，使尿流中斷，反復排尿、止尿，重復多次，使盆底肌得到鍛煉。但逼尿肌-括約肌不協同型膀胱，不適宜采用盆底肌訓練，防止尿液反流造成腎積水。痙攣型膀胱訓練時要注意觀察有無自主神經反射亢進的臨床表現，并給予及時處理[5]。(2)尿失禁型膀胱靶向性康復護理訓練。藥物治療：抗膽堿能藥物應用于逼尿肌興奮的患者，具有逼尿肌反射調節作用，降低膀胱內壓，控制尿頻和漏尿癥狀，如托特羅定；α阻滯劑應用于膀胱括約肌協同障礙或殘余尿>20%的膀胱容量患者，進行膀胱頸平滑肌調節，降低尿道內口阻力，促進恢復自主排尿[6-7]，如特拉唑嗪。排尿習慣訓練：詳細記錄患者的排尿情況及日常習慣確定排尿間隔時間，如果患者24 h內尿失禁超過2次，將排尿間隔時間減少30 min，如果患者24 h內尿失禁不超過2次，保持排尿間隔時間不變，如果患者48 h內都沒有出現尿失禁，將排尿間隔時間增加30 min，訓練在一定時間排尿：如晨起或睡前、餐前30 min，白天排尿2 h /次，夜間排尿4 h/次，直至達到4 h排尿一次的理想狀態。飲水管理、反射性排尿及盆底肌訓練同前。

1.3評價指標

1.3.1尿動力指標 采用膀胱容量-壓力測定，記錄膀胱最大容量、排尿膀胱壓力、殘余尿量情況[6]。

1.3.2膀胱療效指標 (1)治愈：排尿恢復正常，無尿失禁發生。(2)顯效：漏尿次數<5次/d，膀胱容量400～500 mL，殘余尿<100 mL。(3)有效：漏尿<10次/d，膀胱容量300～400 mL，殘余尿100～200 mL。(4)無效：尿失禁現象無改善，膀胱容量<200 mL,殘余尿>200 mL[7]。

1.3.3重建膀胱功能指標 觀察患者自主排尿時間、平均單次排尿量、日均排尿次數、日均漏尿次數。

1.3.4尿路感染指標 干預2、4、6、8周后在無菌操作下取2次患者尿樣行細菌培養，記錄并比較兩組患者泌尿系感染情況[8]。

2 結果

2.1兩組患者干預前后尿動力指標及重建膀胱功能效果比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后尿動力指標及重建膀胱功能效果比較

2.2兩組患者膀胱療效指標及尿路感染發生率比較 見表3。

表3 兩組患者膀胱療效指標及尿路感染發生率比較 例(%)

3 討論

3.1靶向性康復護理訓練有效改善尿動力指標及重建膀胱功能效果 脊髓損傷患者由于神經控制機制出現紊亂，導致逼尿肌反射亢進、無力及逼尿肌與括約肌收縮不協調等異常，形成神經源性膀胱，導致排尿障礙，出現尿失禁、尿潴留[10]。針對排尿障礙問題首要任務是評估膀胱情況[11]。膀胱容量-壓力測評是專業的膀胱測評軟件系統，可測定的數據有膀胱壓力、最大容量、安全容量，并反映逼尿肌與括約肌協同的能力，進行脊髓損傷神經源性膀胱分型，為實施靶向性康復護理奠定基礎。測評同時進行訓練膀胱功能，通過尿管均速向膀胱灌注0.9%氯化鈉500 mL，讓膀胱括約肌緩慢擴張，逐漸增加膀胱容量，膀胱達到安全容量40 cmH2O即打開引流管，使逼尿肌收縮，如此訓練膀胱逼尿肌和括約肌，達到收縮協調，評定與訓練同步開展，促進膀胱功能康復。本研究顯示，以問題為導向制定靶向性膀胱康復訓練管理方案，干預8周比較兩組患者自主排尿時間、殘余尿量、膀胱容量，觀察組優于對照組(P<0.05)。靶向性康復護理訓練有效促進大腦恢復與脊髓低位中樞的聯系，利于建立自主排尿，規律排尿的形成，降低膀胱內壓力，促進膀胱功能重建。

3.2靶向性康復護理訓練有效改善膀胱療效指標及尿路感染發生率 依據膀胱容量-壓力測評分析實施靶向性康復訓練，找準目標問題，實施精準訓練：膀胱壓力高，順應性低，建議不用反射性排尿訓練及盆底肌訓練方法，防止上尿路損傷；對于逼尿肌過度活躍的患者在藥物治療、飲水管理等基礎上結合膀胱容量-壓力測評，既可增加膀胱容量，又降低逼尿肌興奮性，減少漏尿量及次數，避免尿路感染發生。本研究顯示，干預8周兩組患者膀胱療效指標、尿路感染發生率，觀察組優于對照組(P<0.05)。膀胱功能檢測同時實施靶向性康復訓練，予膀胱逼尿肌訓練，盡早恢復自主排尿，減少殘余尿量，改善膀胱功能，降低尿路感染發生率，有利于患者回歸工作崗位，提高生活質量。

綜上所述，本研究通過膀胱容量-壓力測評，依據測評分析對脊髓損傷神經源性膀胱分型，以問題為導向實施靶向性康復護理訓練可有效改善脊髓損傷神經源性膀胱患者的尿動力指標，膀胱容量增加，自主并規律排尿，減少尿路感染發生，促進重建膀胱功能，上尿路得到安全保護，利于患者回歸家庭及社會。本研究納入對象樣本量較少，僅在患者住院期間干預，未能對出院患者進行追蹤調查，下一步研究可針對出院后延續性康復護理的長期效應。