惡性腫瘤患者對患者報告結局認知和參與意愿的質性研究

黃躍師 張曉菊 楊瑒， 張雯 黃青梅 袁長蓉

(1.復旦大學護理學院,上海 200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫院,上海 200032)

癌癥正在成為世界人口死亡的主要原因。據中國癌癥中心統計，2015年我國癌癥新發病例為429.2萬例，死亡病例為281.4萬例[1]。如何對逐年增加的癌癥患者的健康狀況進行有效的評估和監測，已成為中國醫療體系必然要面對的難題之一。美國食品藥品管理局(,FDA)曾指出，對患者健康狀況的評估包括4種方式：患者報告結局、醫生報告結局、觀察者報告結局、客觀測驗結果。其中，患者報告結局(Patient-reported outcomes，PROs)是指未經醫護人員解釋的，直接來自患者的有關其自身健康狀態的任何報告信息[2]。 PRO強調以人為本，重視患者的主觀感受，體現“以患者為中心”的醫療照護理念。目前,國外系統地使用患者報告結局測量工具已被提倡作為標準化癌癥照護實踐的有效方式，且越來越多的醫療衛生機構將患者報告結局數據的收集納入臨床實踐[3]。國內關注患者報告結局理念并引進相關測量工具相對較晚，為推動患者報告結局在我國臨床的應用，本課題通過質性研究了解患者對于患者報告結局的認知和參與意愿，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的性最大差異化抽樣法，共選取2018年10月-2019年8月于復旦大學附屬腫瘤醫院住院的20例惡性腫瘤患者作為訪談對象。納入標準：(1)符合惡性腫瘤診斷標準的，接受過或正在接受治療的患者。(2)年齡18～65歲。(3)神志清楚，表達清晰，無認知功能障礙或精神疾病。(4)在知情同意的前提下自愿參與本次研究。排除標準：(1)患者處于疾病終末期，病情危重(生存期≤6周)。(2)患者有嚴重的肝腎、心血管疾病或其他嚴重疾病。本研究最終選取的受訪者，男女各10例，年齡18～61歲，癌癥類型有乳腺癌、鼻咽癌、喉癌、淋巴瘤等，本研究獲復旦大學附屬腫瘤醫院倫理委員會批準(批準號：1808190-14)。訪談前取得受訪者同意，并請其簽署知情同意書、填寫一般資料調查表。在資料分析過程中隱去受訪者的真實姓名，改用編號代替。見表1。

表1 訪談對象一般資料(n=20)

1.2方法 基于現象學研究法，根據研究目的采用半結構性訪談法收集資料。初擬訪談提綱并向有關專家征求意見。最終確定的訪談提綱主要內容如下：治療過程中遇到過哪些不適？這些不適您曾報告給哪些人員？您是如何報告的？你為什么會(或不)愿意向醫護人員報告結局？您如何看待“患者報告結局”(即患者直接向醫護人員報告與其自身健康相關的信息)？您覺得在什么情況下需要報告結局？您覺得患者可以主動向醫護人員報告哪些方面的內容？報告的方式有很多，比如當面報告、打電話報告，或通過紙質問卷、短信、微信、小程序、APP等報告，您都是如何看待這些方式的？您參與患者報告結局的意愿如何？選擇安靜無干擾的環境進行訪談，每次25～50 min。訪談過程中鼓勵受訪者自由、充分地表達自己的感受、想法和體驗。訪談過程中認真傾聽，注意觀察并記錄受訪者的表情、動作等非語言表達，不輕易打斷受訪者，對受訪者陳述的內容不妄加評論。訪談結束后研究者及時將錄音材料整理、轉錄成文字。

1.3資料處理與分析 研究者在訪談后24 h內將錄音材料轉錄成文字，轉錄資料經雙人核對后用于資料分析。遇有疑問的地方，再次與受訪者求證。資料分析采用內容分析法，通過NVivo11.0管理資料，反復閱讀、分析，提煉主題。

2 結果

對20例受訪者共346條具有重要意義的陳述進行析取和標記，對反復出現的觀點進行編碼和匯總，通過歸納提煉最終得到反映受訪者對患者報告結局認知和參與意愿的主題及類屬如下。

2.1主題一 肯定價值

2.1.1類屬一：促進醫患溝通 受訪者普遍認可患者報告結局的重要性，認為患者報告結局是正常的、必要的活動，有利于促進醫患溝通，讓醫生對患者的情況心里有個底，避免忽略重要的信息。P13：“我覺得從就醫的這個角度來說，應該對于整個治療過程是醫護和病人之間更深入的溝通吧。我覺得應該是一個好事情。”P8：“(患者報告結局)有必要，因為他畢竟是你的管床大夫，要關注你整個治療過程，你曾經出現過的一些情況，如果讓他知道的話，肯定比他突然之間發現你出現這種情況要好得多嘛，是吧？”P5：“跟他們(醫護人員)及時反饋，他們心里還有個底。”P17：“反正有什么就報告咯，早發現，早治療，早點干預解決。”

2.1.2類屬二 ：減少疑慮擔憂 受訪者認為，患者報告結局，可以解除患者心中的疑慮，減少不必要的擔心。P8：“我們(患者)看到一個指數，可能完全不知道這是為什么，出現什么情況了，就可能會過度擔心，也可能會過度隨意了……然后通過溝通之后，可能他(患者)才能夠稍微緩和一些……能夠就是說很快的讓他把這個疑惑給化解。本來病人他的思想負擔又重，是吧？突然打這個針，什么時候這個指數又超了、又怎么樣，又嚇得半死。實際上可能是正常情況。”

2.1.3類屬三：輔助醫生決策 患者認為患者報告結局可以幫助醫生更好地判斷病情，調整治療方案，更精準地治療，從而改善疾病的預后。P19：“因為好幫助醫生做判斷嘛，那預后比較好一點吧，我感覺是這樣。”P2：“跟醫生講清楚，他才可以有的放矢地幫你關注一下……讓自己的情況比較完整地呈現在醫護人員面前，因為他們是專業人士，為你治療的，你只有把自己完全袒露，他們才可以有的放矢，精準地幫你進行治療……他們來幫你調整。”P8：“希望我反饋的這些東西能夠對他(醫生)產生，產生效果。就是他能看到這個(患者報告的信息)，他對這個東西會去做思考，才會去做判斷……我覺得這個是更重要的。”

2.2主題二 認知局限

2.2.1類屬一：多視為口頭報告 受訪者多將患者報告結局視為口頭的、非結構化的報告。P2：“一些感受啊跟醫生講清楚，他才可以有的放矢地幫你關注一下，然后是不是就要調整。”P14：“我覺得(患者報告結局)很正常，那你不舒服你會不跟醫生說嗎？”P18：“我覺得如果說在治療當中有什么不舒服啊，或者是有何不良反應啊，肯定要及時跟他們報告，跟他們講，或者說護士啊、醫生啊，跟他們講清楚嘛。”

2.2.3類屬二：量表報告有負擔 患者認為紙質的、結構化的問卷(量表)報告會比較全面，但目前問卷質量普遍不高，而且現在的問卷太多了，如果答題負擔太重患者可能會應付性地填寫。P2：“書面問卷呢，它一個優點就是面積比較大(指測量內容全面)……能夠達到一個初步了解患者治療的效果的一個簡單的參照!”P15：“一般如果拿(問卷或量表)過來，我都會做……質量高的這里也沒有……如果太多了，一般都是應付性地填一下就好了……太多了會有點審美疲勞吧，有點疲勞、厭倦……這種現在太普遍了，太多了，所以……拿過來填嘛就填，無所謂了。”

2.2.3類屬三：只報告異常和療效 受訪者認為患者報告結局的內容主要是指不良反應、不適癥狀等異常情況，或與治療或療效相關的表現。認為患者報告的時機應是在患者健康狀況出現異常的時候。有一位受訪者提到希望在化療間歇期能有一次給患者報告的機會。P16：“就像是化療完以后，在醫院睡著的時候，哪里不舒服，比方頭，有時候化療完我們這個神經上扯得痛(指著左側頸部外側)，那我就會給他(醫生)講。”P18：“比如說有一點不舒服什么的，我自己感覺，因為我一發燒頭好疼嘛，所以我一有一點不舒服我就要跑到護士臺，我說你幫我量下體溫，就是要這樣子啊……我在家里面也是，如果我感覺不舒服的話，也是和我的主治醫生聯系。”P1：“我覺得可能回去以后兩個禮拜吧。就是在這個當中的一半的時間，可能有一次評估，看看怎么樣、發生什么狀況、應該怎么處理，可能下一次過來會好一點吧。”

2.3主題三 愿意參與

2.3.1類屬一：大多愿意報告 訪談發現，患者向醫生護士主動報告健康相關結局的參與意愿普遍還是比較高的。P2：“我只能說至少百分之八九十的病人還是愿意如實地反映自己的相關的情況給醫護人員的。”P4：“我們做患者是沒問題，我們呢也愿意。”P18：“(患者)也都非常積極吧應該說是，有那種情況(副作用等)都會(報告)。”P19：“意愿還挺高的。因為你想啊得的是癌癥，誰身上有一點不舒服的地方都會想到盡快治療的。”也有受訪者擔心有的患者會因為性格問題不愿意參與口頭的報告。P19：“活潑一點的還好。性格內向一點呢，就基本上不怎么說。”當談及在線患者報告結局工具時，多數患者表示可以接受，認為可以節省時空成本，適應醫護人員方便的時間，同時也方便數據統計等。P18：“肯定如果有這樣一個程序肯定很好啊……就減少了我們……來來回回跑趟嘛，比如有時候家遠啊之類的跑到這邊來啊。”P12：“因為這樣在手機軟件里能說得清楚，能說得具體一點，然后醫護人員空下來，他會看……你如果打電話，他在忙，你怎么辦？你如果寫了他沒時間看，你怎么辦？你如果找他，他沒時間怎么辦？還是手機軟件，他空下來會看，這一點好一點。他可以選個時間段……對，這種方式也挺好……都在那個軟件上操作了，是吧，也挺好的，省去一些時間啊什么的。”P13：“我覺得用軟件反饋吧，可以。這樣可以統計。”

2.3.2類屬二：報告的動力 患者報告過程中存在一些動力，能夠促其更愿意向醫生護士報告結局。在報告前，患者本身戰勝疾病、恢復健康的需求和愿望，成為其報告健康相關結局的內在動力；和諧的醫患關系、良好的醫護態度則是鼓勵患者報告健康相關結局的外在動力。P19：“就是想治好的動力。”P18：“動力……他們也不會嫌我煩，我一有點什么情況我都反饋的，哪一點不舒服啊什么的我都肯定會講……你看到她們不高興了，那也就不想和她們講這些……”報告過程中，報告工具具有應用性和便捷性，也會成為促使患者使用該工具進行報告的動力。P2：“其實就是一個(報告工具的)應用性啊，就是說它如果進去的步驟比較繁瑣的話，他(患者)就沒有這個興趣啦，是吧？然后第二個就是要確實給他感受到它的這種使用便捷性……就像QQ和微信一樣，能夠幾乎即時的，或者半個小時以內、一個小時以內，能夠給予一個比較明確清晰的答復，那才有意義。對大家來說看到醫生或者說護士給他一個解答，我這個動力就有了，因為病人的話最重要的就是我痛苦獲得解決，其他的都不是問題啊。”報告后能夠收到專業人員及時的回應、有利于健康問題的解決、能夠讓患者得到安慰也是患者報告結局的重要動力。P12：“那就是你反饋給醫生了，醫生馬上反饋給你，這樣就是及時地回饋了，這樣子就能促進我的積極性了，你要說我今天反饋給你很重要的事，你明天、后天才來，我事情都過去了，那還有沒有意義？”

2.3.3類屬三：報告的阻力 患者在報告前，可能存在的各種思想負擔或者惰性因素，這些都可能成為患者向醫護人員報告結局的阻力。患者報告結局的思想負擔包括：擔心報告后得到的處理會與當下的治療相沖突、或得到自己不期望的處理；覺得醫護人員工作負擔重、怕增加醫護人員的負擔、想先自己應對、能忍則忍；涉及隱私時不好意思報告。P2：“這個要弄好以后才能弄呀，這跟現在這個東西沖突的呀。而且治了也沒用啊，它是治標不治本呀……就像頭發(在化療時會脫落)一樣，你這個是魚與熊掌，沒法解決。”P18：“我在想，我自己感覺到能(自己應對)，如果說跟他們講了，肯定要開一些止痛的，對，我就自己感覺不想吃太多的那種止痛片，畢竟那種是麻痹神經的嘛。所以我一般就忍一下，能過去就好了。”P4：“我是站在他們的角度來講，他們要照顧的人那么多，我只是其中的一個，面對那么多他可能也沒辦法去顧及到……今天癥狀這樣哦，然后明天又那樣。你要來住院的時候，又沒癥狀了。”P19：“第一次確實有點不好意思，因為這個乳腺外科實在是……我原來在鄭州那個醫院掛號的時候，我一直在找女醫生。”患者報告結局的惰性因素包括：覺得醫生應該早就了解自己的情況；覺得某個癥狀或不良反應不重要、不嚴重，或者是常見的；覺得報告趕不上癥狀的變化；嫌麻煩。P19：“我不是很急的情況下，我感覺我很少去找醫生。因為，嗯……我感覺大部分的醫生，他都會把你的事情給安排好。”P12：“就稍微嚴重一點(才報告)。你輕一點還是不要去打擾……也不能說雞毛蒜皮的事情(就報告)。”P14：“不去不去(報告)。這都是正常反應嘛。”還有受訪者表示缺乏便利的報告渠道或途徑，口頭報告時自己的表達不夠清楚，紙質問卷(或量表)太多時會有疲憊感，答題時可能消極應付，這些都可能成為患者報告結局的阻力。P1：“大家回去之后也沒有什么特別方便的辦法、渠道來講這個事情，因為那病人也很多，然后就……對接起來比較困難嘛。打電話過來也……忙。”P3：“誰給我聯系啊，我又不認識醫生。”P15：“表達也不是很清楚。醫生也不一定能明白你說的是什么。” P15：“(問卷或量表)如果太多了，一般都是應付性地填一下就好了……太多了會有點審美疲勞吧，有點疲勞、厭倦。”

3 討論

3.1強化價值認同及報告動力，減少阻力，促進患者參與 從訪談的結果可以看出，國內惡性腫瘤患者對患者報告結局的自身價值是肯定的、認同的。患者認為患者報告結局可以促進醫患溝通、減少不必要的疑慮、輔助醫生決策，這與國外一些研究的結果[4-6]是一致的。正因為這種價值認同，大多數受訪者都表示愿意參與患者報告結局。但患者在報告過程中可面臨各種各樣的動力和阻力。這也提示我們要想提高惡性腫瘤患者對患者報告結局的參與意識和配合度，可以從強化其價值認同及報告動力、減少報告阻力入手。從醫護人員的角度來看，平時應注重與患者的溝通，多關心患者，建立良好醫患關系，多向患者強調患者報告結局的價值。事實上，除了國內患者對患者報告結局原有的價值認同以外，研究[7-9]還發現，患者報告結局可以報告更多與癌癥治療相關的毒性反應、提高臨床數據的真實性和全面性[10]、延長惡性腫瘤患者的生存率[4]。醫護人員應及時回應和有效處理患者的報告。對患者報告時可能存在的顧慮保持敏感度和前瞻性，盡可能提前消除其不必要的顧慮。比如對于容易涉及隱私的婦科腫瘤患者，盡量為其提供合適的報告途徑和環境，以保護患者的隱私。對于患者可能出現的惰性因素，給予重視和預防。比如通過健康教育，讓患者了解到任何健康相關的結局都可能有重要價值，不要因為覺得某個癥狀不嚴重、不重要，或是常見的、嫌麻煩，就不及時向醫護人員報告結局。

3.2國內患者對患者報告結局的認知局限有待進一步打破 國內癌癥患者多認為患者報告結局主要是當患者健康狀況出現異常或有變化的情況下，主動向醫護人員口頭報告自己的不良反應或療效相關的癥狀或感受。盡管也有患者提到臨床上量表(或問卷)的應用很普遍，但當提到患者報告結局時，大部分患者優先想到的還是非正式的、非結構化的口頭報告形式，而非書面的、結構化的量表形式。其實從訪談結果中不難看出，結構化的量表報告可能可以在一定程度上彌補口頭報告的部分缺陷，如患者口頭報告時可能表達不清、不夠全面、受限于醫生的忙碌、顧忌隱私等。目前，國際上對患者報告結局的研究也多集中在正式的、結構化的、針對不同測量內容的測量工具(量表等)的開發，這種患者報告結局標準化數據的收集方式更便于在癌癥照護領域應用和推廣。因此，國內醫護工作者要通過相關的健康教育，打破惡性腫瘤患者對患者報告結局和工具的認知局限，提高患者對患者報告結局量表報告形式的正確認識，提高患者配合量表報告的積極性，以免漏掉健康相關的重要信息。另外，醫護人員還應讓患者理解常規化、結構化報告健康相關結局的意義和價值，鼓勵患者配合參與患者報告結局的常規實施，而不是只在健康狀況有異常的時候才報告結局。

3.3用更優的報告工具和途徑促進患者報告結局的應用推廣 受訪者反映目前臨床缺乏高質量、高效的患者報告結局測量量表或調查表等，患者也因此容易覺得量表測量意義不大、負擔較重、疲于應付。訪談也發現，目前臨床常用的患者報告結局途徑相對受限、難以推廣。癌癥患者在家多使用微信群聊或私聊、私發手機短信、撥打科室公用電話或醫護人員私人手機等途徑進行報告，也有患者選擇直接移步到醫院掛號就診；在院內多當面報告。雖然有受訪者提到希望在化療間歇期中間能有一次報告結局的機會，但不少受訪者反映回家后沒有醫護人員的聯系方式，缺乏溝通的渠道。雖然大多數受訪者對患者報告結局在線工具表示看好或愿意接受，但目前在線平臺多局限在健康教育、預約就診、線上繳費、查閱檢查結果等功能，少有平臺擁有患者報告結局的功能，只有2位受訪者提到帶有這類功能的在線平臺，但主要是非結構化的健康結局報告，而非結構化的測量。P17：“就醫生的在線提醒，然后那時候我大概驗血也有些什么問題，也拍了照片上傳上去，然后醫生過一段時間，也是蠻久的，幾個小時以后，哎……(才回復)”P15：“那個微信小程序，那個放射治療，有一個科室在里面嘛，我看到了我們那個主任醫生他有互動的，它(指該平臺)可以跟他(指醫生)互動的。”國外研究[11]發現，ePRO系統則可以更加精準地識別患者的癥狀、提高患者滿意度、節省患者就診的時間等。結合國內目前的臨床現狀，研究者認為開發或引進一些更高質量、更高效的患者報告結局測量工具或系統，以及更便利、更智能的報告途徑，以促進患者報告結局在國內癌癥標準化照護領域的應用和推廣很有必要。為避免患者報告結局測量給患者帶來的負擔，應重點考慮測量工具的長度、問題的相關度、施測的時間點等。而基于移動通訊設備的在線報告工具，可以更好地適應醫護人員的空余時間、為患者增添一條打破空間限制、便于隱私問題報告的途徑，同時還有利于患者報告結局數據的結構化、常規化收集，便于統計分析，助力癌癥照護領域的研究[12]。訪談還發現癌癥患者對于患者報告結局在線報告工具的開發有很多想法和意見，與一些研究[13- 14]反映的現象一致。建議在后續引進或研制惡性腫瘤患者報告結局測量工具或報告途徑的過程中，多關注和挖掘患者的需求和意見，注重產品的可用性檢驗，不斷優化測量工具和報告途徑。

綜上所述，質性研究表明國內惡性腫瘤患者普遍認可患者報告結局的價值，但對其認知存在局限；癌癥患者參與患者報告結局的意愿普遍較高，但仍存在不少顧慮。國內醫護人員應加強患者報告結局概念的宣傳和理念的推廣，利用患者對患者報告結局的價值認同和影響因素，強化患者報告的意識，提高國內患者對患者報告結局的全面認識和參與度。在后續開發或引進癌癥患者報告結局工具或途徑的過程中，應充分考慮國內患者對患者報告結局的認知程度和參與意愿，進一步收集患者的相關需求和意見。