基于患者報告結局的化療期乳腺癌患者社會功能的潛在類別分析

蔡婷婷 黃青梅 吳傅蕾 黃躍師 楊瑒,2 朱瑞 袁長蓉

(1.復旦大學護理學院,上海 200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫院,上海 200032)

隨著早期乳腺癌大規模篩查的普及和治療手段的不斷完善，乳腺癌患者獲得了較高的生存率。但疾病本身及各種治療給乳腺癌患者所帶來的身心癥狀常造成患者生活方式的改變，影響生活質量，也使其原有的社會功能水平發生變化[1-2]。社會功能是指個體在生活及工作中參與社會角色及活動的能力及滿意度[3]，是社會健康的重要評估內容之一[4]。當前國內已有的乳腺癌患者社會功能相關研究未對患者參與社會角色和活動的能力及滿意度情況加以區別，而兩者并不始終保持一致水平。因此，如何準確地識別乳腺癌患者社會功能的不同表現形式，以便根據不同的社會功能失能特點提供針對性的精準照護具有重要意義。潛在類別分析(Latent class analysis, LCA)是一種以個體為中心的研究方法，不僅可呈現所測量指標每個項目負荷因子的貢獻，同時可將表面具有相似特征的同質個體區分為具有顯著特征的不同類別[5]。近年來，該方法已被廣泛用于問卷調查及臨床診斷等研究中，顯示出較大優勢[6-8]。另一方面，患者報告結局測量信息系統(Patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)是當前國際公認收集患者自我報告健康相關指標最精確可靠的信息化測量系統[9-10]。因此，本研究采用PROMIS中的社會功能簡表為主要測量工具，采用潛在類別分析方法識別化療期乳腺癌患者的不同社會功能類別，并分析不同類別患者在人口學變量、社會關系及抑郁方面的差異，為識別患者的社會功能類型及進行精準照護提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，于2018年1月-2020年2月選取上海、浙江及山東的部分三甲醫院中接受化療治療的636例乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)年齡>18歲，診斷為乳腺癌并知曉診斷。(2)目前接受化療治療。(3)可進行口頭或書面表達。排除標準：合并有其他腫瘤或患有精神疾病的乳腺癌患者。此外，研究者對于回收后的問卷進行檢查，對于漏填及錯填的問卷進行剔除。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 包括年齡、宗教信仰、婚姻狀況、子女狀況、文化程度、月經狀況、居住地、生活方式、就業情況、家庭月收入及醫療保險等相關人口學特征。

1.2.2患者報告結局社會功能簡表 PROMIS框架下的社會健康領域包括社會功能和社會關系兩部分。PROMIS對特定指標的估計不依賴于測驗條目的數量及總分，而側重于每個條目的可靠性[11]，其條目精簡，顯著了降低患者的測量負擔，并將各領域得分標準化使得不同疾病人群的研究結果具有可比性[11]。本研究采用袁長蓉教授研究團隊引進的患者報告結局社會功能簡表作為社會功能的測量工具，該量表在乳腺癌患者群體中進行了一定樣本量的測量學檢驗，結果顯示其具有良好的信效度，在更大樣本及不同患者群體中的檢驗研究正在陸續進行中[12]。具體包括參與社會角色和活動的能力簡表(PROMIS-ability to participate in social roles and activities short form)及社會角色和活動的滿意度簡表(PROMIS-satisfaction with social roles and activities short form)。兩個簡表均包含4條目、6條目及8條目的形式[13-14]。本研究采用了4條目的社會功能簡表。兩個簡表均采用Likert 5級評分，要求受試者對過去7 d的社會功能情況進行評價，選項為從來沒有、幾乎沒有、有時、經常、總是。每個簡表的總分為4～20分，分數越高，代表社會功能越好[3]。在本研究中，社會角色和活動的能力簡表和社會角色和活動的滿意度簡表的Cronbach′s α系數分別為0.905及0.959。

1.2.3患者報告結局社會關系簡表 患者報告結局社會關系簡表包含工具支持(PROMIS-instrumental support short form)、情感支持(PROMIS-emotional support short form)、信息支持(PROMIS-informational support short form)、陪伴(PROMIS-companionship short form)及社會隔離(PROMIS-social isolation short form)等簡表[15]。本研究根據研究需求選取了4條目的情感支持、信息支持和工具支持簡表，并測評基于社會功能分類后各組別社會關系之間的差異。每個條目均基于Likert 5級評分方式，要求受試者對過去7 d的社會關系情況進行回憶，選項包括：1=從來沒有、2=幾乎沒有、3=有時、4=經常、5=總是。簡表的總分均為4～20分，得分越高，反映測評者所感知的社會關系越好[16]。本研究團隊成員對PROMIS社會關系簡表進行漢化及檢驗，證實其具有良好的信效度[12]。本研究中情感支持、信息支持和工具支持簡表的Cronbach′s α分別為0.917、0.927及0.941。

1.2.4患者報告結局抑郁簡表 本研究采用8條目的患者報告結局抑郁簡表(PROMIS-depression short form)以評價患者的抑郁狀況。該簡表同樣為Likert 5級評分，受試者基于過去7 d的抑郁情況進行評分。評分選項包括：從來沒有、幾乎沒有、有時、經常、總是。該簡表總分為8～40分，分數越高表明其抑郁癥狀越嚴重[17]。本研究團隊成員已對該簡表進行漢化及信效度檢驗，證實其具有良好的信效度[12]。本研究中該簡表的Cronbach′s α為0.918。

1.3調查方法 問卷調查由經過本研究團隊培訓的研究者進行實施。調查前，研究者向調查對象說明研究的目的、意義、調查內容及填寫要求，獲得其知情同意后發放問卷。調查過程中研究者采用統一指導語進行說明，填寫完成后檢查問卷填寫情況并當場收回。本研究共發放問卷636份，回收有效問卷620份，有效回收率為97.48%。

2 結果

2.1一般資料 本研究共納入620例化療期乳腺癌患者，年齡23～76歲，平均年齡(48.14±9.78)歲。患者一般資料，見表1。

表1 患者一般資料

續表1 患者一般資料

2.2化療期乳腺癌患者自我報告的社會功能潛在類別 本研究依次對1～6個潛在類別模型進行分析，潛在類別指標匯總，見表2。似然比Log(L)及信息評價指標AIC、BIC、aBIC隨模型類別數目的增多而遞減，保留3個類別時 Entropy 值理想、LMR 及BLRT值達到顯著水平(P<0.001)，而保留4～6個類別時LMR未達到顯著水平，因此本研究選用擬合最佳的3個潛在類別模型。分別設為C1、C2和C3組，每個類別的化療期乳腺癌患者歸屬于特定潛在類別的平均概率為97.9%～98.5%，證實了3個潛在類別模型結果的可信度。見表3。3個潛在類別在不同社會功能條目上的條件概率分布，見圖1。其中，C1組患者參與社會角色和活動的能力較低，對社會角色和活動的滿意度呈高水平，因此將其命名為“低能力-高滿意度”,共234例(37.80%)，該組患者參與社會角色和活動的能力有待提高；C2組患者參與社會角色和活動的能力高，而對社會角色和活動的滿意度較低，因此將該類別命名為“高能力-低滿意度”，提示該組患者社會角色和活動的滿意度有待調試。C2組比例最低，為83例(13.30%)；C3社會角色和活動的能力及滿意度呈現顯著低水平，因此被命名為“低能力-低滿意度”。C3組患者例數最多，為303例(48.90%)，表明與其他兩組相比較，本研究所調查的大多數化療期乳腺癌患者參與社會角色和活動的能力及滿意度較低，有待護理人員加以識別，了解其原因并進行相應處理。

表2 化療期乳腺癌患者社會功能的潛在類別指標

表3 化療期乳腺癌患者3個潛在類別的平均歸屬率(n=620)

圖1 化療期乳腺癌患者3個潛在類別條件概率分布

2.3化療期乳腺癌患者社會功能潛在類別在人口學變量上的分布差異 在潛在類別分析的基礎上，采用χ2檢驗進一步分析化療期乳腺癌患者各社會功能潛在類別在人口學變量上的分布差異。3組患者在婚姻狀況、子女狀況、文化程度、工作狀態、家庭月收入及醫療保險類型的分布上差異有統計學意義(P<0.05)，而在年齡、宗教信仰、月經狀況、居住地等特征上的分布差異上無統計學意義(P>0.05)。具有大學及以上學歷、在職、家庭月收入>9 000元及職工醫保的特征的化療期乳腺癌患者更易歸于C1組，即參與社會角色和活動的能力較低，對社會角色和活動的滿意度較高；無子女的化療期乳腺癌患者在C2組中所占的比例高于其他兩組，即參與社會角色和活動的能力較高，而對社會角色和活動的滿意度與其他兩組相比較低；具有已婚、離異、喪偶、育有子女、高中以下學歷、因病休假、無業、退休、家庭月收入≤9 000元、新型農村合作醫療及自費特征的化療期乳腺癌患者更易歸于C3組，即參與社會角色和活動的能力及滿意度較其他兩組均呈低水平，見表4。

2.4不同社會功能潛在類別的化療期乳腺癌患者在自我報告的社會關系及抑郁得分中的差異 在潛在類別分析的基礎上，進一步采用方差分析探索不同類別化療期乳腺癌患者在社會關系及抑郁得分中的差異。PROMIS將原始分數轉換為標準化T分數，從而與一般人群的T分數(T-scores)進行比較。本研究所采用的PROMIS量表T分數的平均數均為50，標準差為10，即T分數40～60分為基線水平，30～40分為低于測量指標的一般人群基線水平，<30分為顯著低于基線水平；另一方面，T分數為60～70分代表高于測量指標的一般人群基線水平，>70分為顯著高于基線水平[7]。結果顯示，3組患者在工具支持簡表、情感支持簡表、信息支持簡表中的T分數均處于基線水平，且3個類別中社會功能得分最低的C3組患者社會關系3個維度的得分均低于其余2組，而抑郁得分則最高(P<0.05)，該結果提示，較低社會功能的化療期乳腺癌患者更傾向于有較低的社會關系及較高的抑郁水平。見表5。

表4 化療期乳腺癌患者社會功能的潛在類別在人口學變量上的分布差異(n=620) n(%)

表5 不同社會功能潛在類別的化療期乳腺癌患者在自我報告的社會關系及抑郁得分中的差異 分

3 討論

3.1化療期乳腺癌患者社會功能的潛在類別分析 潛在類別分析的結果顯示，化療期乳腺癌患者的社會功能可分為3個類別。其中，C1組患者表現為參與社會角色和活動的能力較低，對社會角色和活動的滿意度較高，因此該類患者的照護重點應為提高其參與社會角色和活動能力；C2組患者參與社會角色和活動的能力較高，而對社會角色和活動的滿意度較其他兩組呈低水平，因此該類患者應著重分析其社會角色和活動滿意度低的原因； C3組患者參與社會角色和活動的能力及滿意度較其他兩組呈低水平，占全體研究對象的最大比例。較低的社會功能與患者的不良預后存在一定的相關性[21]，因此該組化療期乳腺癌患者是護理人員應重點關注的照護對象之一，需要對該組患者的特征進行識別，并注重提高其參與社會角色和活動能力和滿意度。

3.2不同人口學變量對化療期乳腺癌患者社會功能潛在類別的影響 基于潛在類別分析可運用客觀的統計指標以衡量分類的準確性和有效性，且盡可能地使分離出的各個類別之間具有最大差異，而類別內部的差異最小。采用潛在類別分析有利于加強對化療期乳腺癌患者社會功能所屬類別的預估，以根據患者的一般資料特點識別其更可能歸屬的社會功能類別，了解其參與社會角色和活動能力和滿意度的情況，以提供精準的照護。在本研究中，婚姻狀況、子女狀況、文化程度、工作狀態、家庭月收入及醫療保險類型是影響化療期乳腺癌患者社會功能的因素。其中，具有大學及以上學歷、在職、家庭月收入>9 000元及職工醫保的特征的化療期乳腺癌患者在C1組中所占比例高于其他兩組，即參與社會角色和活動的能力低，對社會角色和活動的滿意度呈高水平。C1組患者更傾向于是在職、高學歷、高收入及具有較好醫療保障的患者，其經濟條件及可獲取的醫療資源較好，但疾病及治療使其原有的家庭、工作發生較大改變，患者較難做出及時調整，導致其社會角色和活動能力較低。而該組患者所承擔的社會角色常使其可獲得較好的醫療及社會資源，且較多患者仍處于繼續工作狀態，因此其對社會角色和活動的滿意度較高。Vayr 等[21]以185例乳腺癌患者的工作狀態進行了測評，結果顯示，在乳腺癌診斷1年后，78例患者仍處于在職工作狀態，包括13例在崗及65例病休一段時間后重返工作崗位的患者；64例患者在全部化療結束后重返工作崗位，其余的患者均發生一些工作調動或者調整。該研究指出，在職狀態有利于分散乳腺癌患者對疾病及治療的注意力，使其更快地適應疾病及治療所帶來的各方面變化，有利于改善乳腺癌患者的預后，該結論與Olsson[22]及Mehnert等[23]的研究結果相一致，因此，應鼓勵具有C1組特征的化療期乳腺癌患者適當從事力所能及的工作，并注重提高患者參與社會角色和活動的能力。無子女的化療期乳腺癌患者在C2組中所占比例高于其他2組，即參與社會角色和活動的能力較高，而對社會角色和活動的滿意度較低。與其他兩組患者相比，無子女的化療期乳腺癌患者可較少考慮疾病對于子女的影響，表現出相對較高的社會角色能力，但其滿意度較低。因此，護理人員應關注無子女的化療期乳腺癌患者的社會角色和活動滿意度情況，對滿意度較低的患者應了解其原因并進行針對性的調試。C3類別的患者更傾向于是非在職、承擔一定家庭角色、育有子女、低收入、低文化水平、醫療保障有待提高的患者，且其參與社會角色和活動的能力及滿意度得分均最低，更易出現社會功能失能狀態。Coughlin等[24]的研究結果也顯示，低收入、低學歷的乳腺癌患者可獲得的社會資源及醫療資源相對不足。該類患者在患病后需要綜合考慮疾病及治療對家庭、子女、經濟等多方面的影響，具有較大的心理負擔，而這些因素可能影響患者參與以往社會角色和活動的興趣及頻率，且其所能獲取社會資源的渠道相對有限，因此社會角色和活動的能力及滿意度均較低。因此，對具有C3組特征的化療期乳腺癌患者，護理人員應了解導致其參與社會角色和活動的能力及滿意度低的具體原因及阻礙因素，進行對應處理，如幫助其獲得多渠道的支持，鼓勵患者積極參與社會角色和活動以促進疾病的康復，指導其獲得優質醫療資源的途徑，對患者及其家人進行心理疏導等。

3.3不同社會功能潛在類別的化療期乳腺癌患者社會關系與抑郁得分比較 方差分析結果顯示，不同社會功能潛在類別的化療期乳腺癌患者的社會關系與抑郁情況均處于基線水平，但3組得分之間差異有統計學意義(P<0.05)。其中，社會功能得分最低的C3組的社會關系得分最低，而抑郁得分則最高(P<0.05)，顯示較低社會功能的化療期乳腺癌患者更傾向于有較低的社會關系及較高的抑郁水平。化療期的乳腺癌患者需要接受頻繁的治療及隨訪，且有較多的不適癥狀，如免疫水平降低，體像受損，因此患者將減少與外界的交往，其社會功能及社會關系受到不同程度的降低，易產生抑郁情緒[25]。此外，社會功能較低的乳腺癌患者可能進一步地減少其社會活動，更傾向于有較低的社會關系及更多的抑郁情緒[25]。因此，對于社會功能失能狀態的患者應重視評估其社會關系及抑郁狀況，進行對應處理。

綜上所述，本研究通過潛在類別分析將化療期乳腺癌患者的社會功能分為“低能力-高滿意度”“高能力-低滿意度”及“低能力-低滿意度”3個潛在類別。不同潛在類別的化療期乳腺癌患者在婚姻狀況、子女狀況、文化程度、工作狀態、家庭月收入及醫療保險類型的分布上存在差異。此外，不同社會功能潛在類別的化療期乳腺癌患者在社會關系與抑郁方面存在差別。因此，護理人員在對化療期乳腺癌患者進行照護時應準確識別患者所歸屬的社會功能類別，根據其所屬類別的社會功能特點提供針對性的精準照護，如指導患者獲取社會資源及醫療資源，鼓勵患者繼續從事工作、積極參與社會活動等。此外，對于社會功能較低的化療期乳腺癌患者，護理人員應同時關注其社會關系及抑郁情況。