腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈的圍手術期臨床研究

邊士昌 廖鑫燕

在腹腔鏡直腸癌根治術中（total mesorectal exci?sion，TME），關于腸系膜下動脈（inferior mesenteric ar?tery，IMA）的處理，存在兩種不同爭議。高位結扎：距離根部1～2 cm結扎IMA，不保留左結腸動脈。低位結扎：在IMA分出左結腸動脈后，結扎IMA，并保留左結腸動脈。高位結扎IMA，被認為是徹底清掃253組淋巴結的關鍵步驟［1］。有研究表明，清掃253組淋巴結，可以顯著提高生存率，有助于腫瘤精準分期。但是高位結扎IMA 會減少吻合口的血供，血流受損是否會增加吻合口瘺發(fā)生率尚不明確［2］。Campbell等［3］提出高位結扎IMA 會增加損傷腹主動脈周圍神經(jīng)叢、IMA 周圍神經(jīng)叢概率，所以部分外科醫(yī)生偏向清掃253組淋巴結同時保留左結腸動脈。為此，本研究回顧性分析了2017年1月至2019年6月于天津市第四中心醫(yī)院收治的103例行TME患者的病例資料，比較其中行高位結扎患者與行低位結扎患者術中及術后相關指標，以探究在TME中低位結扎IMA保留左結腸動脈的方法以及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2017年1月至2019年6月于天津市第四中心醫(yī)院行TME 103例患者的病例資料。納入標準：1）術前病理檢查明確診斷為直腸癌；2）年齡18～75歲；3）BMI<33 kg/m2；4）腫瘤距離肛門4～15 cm（根據(jù)距肛門5 cm、5～10 cm、10～15 cm分為高位直腸癌、中位直腸癌以及低位直腸癌）。排除標準：1）術前有腸梗阻腸穿孔；2）肝臟、肺臟遠處轉移，腹膜轉移；3）中轉開腹；4）術前行放療；5）結直腸雙原發(fā)腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 分組 103例患者保留左結腸血管52例（低位結扎組，觀察組），不保留左結腸血管51例（高位結扎組，對照組）。觀察組高位直腸癌患者23 例、中位17例、低位12例；對照組高位直腸癌患者22例、中位18例、低位11例。

1.2.2 手術方法 手術前行腹盆腔增強CT掃描以及三維重建，明確IMA各個分支的關系，以及左結腸動脈開口處到IMA 根部的距離。采用傳統(tǒng)5 孔法腹腔鏡直腸癌手術方式，如果是低位直腸癌，則在恥骨聯(lián)合上方則追加5 mm 戳卡。均采用中間入路方法，由骶骨岬處切開后腹膜，游離Toldt's 間隙，高位結扎組游離IMA 根部并打開血管鞘，在距離根部2 cm 處結扎離斷IMA；同一水平離斷腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）。低位結扎組游離IMA 根部并打開血管鞘，沿鞘下間隙游離IMA 至左結腸動脈開口處，并繼續(xù)向遠處游離1 cm；由IMA根部向上清掃淋巴結至IMV，注意區(qū)分IMV 與左結腸動脈，于IMA根部水平離斷IMV，切開左結腸動脈血管鞘，游離左結腸動脈至其開口處，保留左結腸動脈，根據(jù)乙狀結腸動脈與直腸上動脈關系離斷乙狀結腸動脈與直腸上動脈共干或分別離斷乙狀結腸動脈與直腸上動脈，完成253組淋巴結清掃。要求直腸遠切緣至少距腫瘤2 cm，近切緣距腫瘤8 cm，保證吻合口無張力，必要時游離脾曲；腫瘤距離肛門<5 cm患者行預防性回腸造瘺。

1.2.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量以及253 組淋巴結數(shù)、術后腸鳴音恢復時間、吻合口發(fā)生率（亞組分析兩組高、中、低位直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生率）、吻合口狹窄發(fā)生率（亞組分析兩組高、中、低位直腸癌術后吻合口狹窄發(fā)生率）、術后兩周彩超測膀胱殘余尿。比較IMA 不同分型中吻合口瘺以及吻合口狹窄發(fā)生率。

1.2.4 隨訪 通過電話、電子郵件以及書信三種方式進行術后隨訪，了解患者術后無病生存期（手術日至影像學、腸鏡或手術探查等方法臨床診斷為腫瘤復發(fā)或轉移時間），腫瘤復發(fā)以及轉移時間和3、5年生存率。隨訪時間截至患者術后5年，或者死亡（總截止日期為2024年6月）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線情況比較

兩組患者在年齡、性別、BMI、腫瘤分期方面無顯著差異（表1）。觀察組相比對照組，平均年齡［（60.65±7.88）歲vs.（60.75±8.16）歲，P>0.05］、平均BMI［（24.87±2.49）kg/m2vs.（25.02±2.52）kg/m2，P>0.05］差異均無統(tǒng)計學意義。腫瘤分期情況：觀察組Ⅰ期6例、Ⅱ期38例、Ⅲ期8例。對照組Ⅰ期5例、Ⅱ期39例、Ⅲ期7例。

2.2 兩組患者相關指標比較

兩組患者均無中轉開腹病例及圍手術期無死亡病例。觀察組與對照組手術時間［（188.2±9.0）minvs.（185.6±13.3）min，P>0.05］、術中出血量［（53.9±4.1）mLvs.（54.4±4.1）mL，P>0.05］之間差異無統(tǒng)計學意義；吻合口瘺發(fā)生率：術后觀察組2 例，對照組3例，兩組比較無顯著差異（P>0.05），但對照組有1 例吻合口瘺是由于腸壞死引起（見圖1～4），此患者血管分型為左結腸動脈和乙狀結腸動脈共干型，行二次手術，切除壞死腸管，清除盆腔膿腫、沖洗引流，并橫結腸造瘺。觀察組術后吻合口瘺均保守治療痊愈；兩組術后吻合口狹窄發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。觀察組與對照組術后腸鳴音恢復時間：觀察組（21.2±2.0）h，少于對照組的（25.2±3.2）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后2 周膀胱殘余尿：觀察組對比對照組［（34.8±8.4）mLvs.（45.5±15.6）mL，P<0.05］，差異有統(tǒng)計學意義（表2，3）。

圖1 術前CTA提示左結腸動脈和乙狀結腸動脈共干

圖2 術中高位結扎IMA

圖3 術后10天腸鏡檢查

圖4 術后12天壞死腸管由肛門脫出

觀察組與對照組淋巴結清掃數(shù)目［（18.5±1.8）枚vs.（19.4±2.1）枚，P>0.05］，差異無統(tǒng)計學意義，對比253組淋巴結清掃數(shù)目［（3.1±1.6）枚vs.（3.3±1.8）枚，P>0.05］，差異無統(tǒng)計學意義（見表4）。

表1 觀察組和對照組一般臨床資料比較 例

表2 觀察組和對照組術中術后觀察指標比較

表3 觀察組和對照組吻合口并發(fā)癥的亞組分析

吻合口瘺以及吻合口狹窄發(fā)生率亞組分析：根據(jù)距肛門5 cm、5～10 cm、10～15 cm 分為高位、中位以及低位直腸癌。觀察組高位直腸癌患者23 例（無吻合口瘺，有1例吻合口狹窄）、中位17例（無吻合口瘺，有1例吻合口狹窄）、低位12例（有2例吻合口瘺，2例吻合口狹窄）；對照組高位直腸癌患者22例（無吻合口瘺，有2 例吻合口狹窄）、中位18 例（有1 例吻合口瘺，2例吻合口狹窄）、低位11例（有2例吻合口瘺，2例吻合口狹窄）。觀察組和對照組在高、中、低位亞組分析中吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表4）。

IMA分支血管不同分型和吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率的比較結果：103 例患者根據(jù)術前CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查IMA分為4型。乙狀結腸動脈與直腸上動脈共干型（1型）35例，其中2例出現(xiàn)吻合口瘺（5.7%），4例出現(xiàn)吻合口狹窄（11.4%）；左結腸動脈與乙狀結腸動脈共干型（2 型）23 例，其中1例出現(xiàn)吻合瘺（4.3%），2 例出現(xiàn)吻合口狹窄（8.7%）；左結腸動脈、乙狀結腸動脈、直腸上動脈共干型（3型）40例，其中2例出現(xiàn)吻合口瘺（5.0%），4例出現(xiàn)吻合口狹窄（10.0%）；左結腸動脈缺如型（4 型）5 例，未出現(xiàn)吻合口狹窄以及吻合口瘺。各分型之間吻合口瘺發(fā)生率及吻合口狹窄發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表5）。

表4 觀察組和對照組淋巴結清掃數(shù)量比較

表5 IMA血管分型和吻合口并發(fā)癥的分析比較

3 討論

結直腸癌發(fā)病率在全球呈逐年升高的趨勢，目前在男性、女性發(fā)病率分別居第3、第2位。隨著直腸全系膜切除術、腹腔鏡手術以及術前新輔助治療的推廣，直腸癌的手術方式發(fā)生了較大的變化［4］。腹腔鏡直腸癌手術有其特殊性，要求在狹窄的骨盆內(nèi)切除直腸及全系膜、并且要保護神經(jīng)，盡最大努力保留患者肛門［5］。在腹腔鏡直腸癌手術中，IMA的離斷位置目前仍存爭議［6］。IMA 的結扎位置可能會影響患者術后的泌尿與生殖功能（與損傷上腹下神經(jīng)有關）、淋巴結清掃的范圍、吻合口的血供（特別是患有動脈硬化與糖尿病的老年患者）以及交感神經(jīng)的保護［7］。Titu等［8］強調(diào)高位結扎IMA對腫瘤精確分期的重要性。Lange 等［9］報道，IMA 結扎位置不會影響吻合口瘺的發(fā)生率。但有的學者對于高位結扎IMA 提出質(zhì)疑，如有報道表明，納入的33 例患者（高位結扎組11 例，低位結扎組12 例），在術后5 天應用彩色多普勒測量高位結扎IMA 患者乙狀結腸血流量，結果顯示下降50%［10］。Seike 等［11］也有類似的報道。Toc?chi等［12］的一項隨機對照性研究表明，163例左結腸憩室手術患者相對于保留IMA 組，根部結扎IMA 組患者術后吻合口瘺發(fā)生率更高。基于上述研究，部分外科醫(yī)生提出清掃淋巴結直到IMA 的根部，并保留IMA和左結腸動脈。

目前關于是否保留左結腸動脈的爭論主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1）是否有臨床意義，目前尚缺乏前瞻性隨機對照的臨床實驗證明保留左結腸動脈可以減少吻合口瘺的發(fā)生；2）保留左結腸動脈是否會導致253組淋巴結清掃不徹底；3）腔鏡下保留左結腸動脈的操作相對困難，可能會延長手術時間以及導致術中出血量增加。

Riolan 動脈弓是由結腸中動脈和左結腸動脈升支之間的吻合支，而中國人群中Riolan動脈弓存在率約7.6%［13］，所以大部分患者左半結腸依靠IMA供血，如果術中高位結扎IMA 血管，吻合口近端腸管僅能通過邊緣弓血管供血，而老年患者常伴有糖尿病、動脈硬化等疾病，理論上可能影響吻合口的血供。有研究通過熒光血管造影技術發(fā)現(xiàn)，用血管夾夾閉左結腸動脈可以顯著降低近端腸管的血供，近端腸管的血供可由9.2 IU/s 下降至5.4 IU/s［14］。Hinoi 等［15］回顧性分析多中心腹腔鏡下中低位直腸癌切除術的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn)與不保留左結腸動脈相比，保留左結腸動脈可降低吻合口瘺發(fā)生率。上述研究結果說明，保留左結腸動脈可能有一定的臨床價值，但另有研究分析TME數(shù)據(jù)顯示保留左結腸動脈患者組并未降低吻合口瘺發(fā)生率［16］。吻合口瘺的發(fā)生是由全身營養(yǎng)、感染、吻合口缺血、吻合口張力以及術前新輔助放化療、腫瘤位置、是否有預防造瘺等多因素綜合作用結果。本研究中兩組吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但高位結扎組有1例吻合口缺血導致吻合口瘺并發(fā)盆腔膿腫，行二次手術治療，而低位結扎組吻合口瘺均保守治療愈合。本研究觀察組和對照組在高、中、低位亞組分析中吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

有研究顯示T2 期以上腫瘤時，均存在著253 組淋巴結轉移的可能，所以對于T2期以及以上患者，清掃253組淋巴結是必要的。Kanemitsu 等［17］認為徹底清掃253 組淋巴結，可以延長患者生存時間，數(shù)據(jù)表明有253組淋巴結轉移患者，在接受徹底淋巴結清掃術后5年生存率達40%。Sekimoto等［18］在一項前瞻性研究中表明，高位結扎IMA 組與保留左結腸動脈的低位結扎IMA 組，在淋巴結清掃數(shù)目，特別是253 組淋巴結清掃數(shù)目上無顯著差異。Yasuda 等［19］回顧性分析了“高位結扎”和“低位結扎+IMA 根部淋巴結清掃”對預后的影響，兩種處理方式對總體生存和無復發(fā)生存影響相當，即使在有淋巴結轉移者中，兩組患者的生存率差異也無統(tǒng)計學意義，證實了保留左結腸動脈同時完整清掃IMA 根部淋巴結的安全性。本研究觀察組與對照組淋巴結清掃數(shù)目以及253 組淋巴結清掃數(shù)目對比無顯著差異。但3、5年生存率以及無病生存期還需隨訪結果進一步分析。

有學者認為保留左結腸動脈并不增加手術難度，不會延長手術時間。Sekimoto等［18］的一項前瞻性研究結果表明，與高位結扎組相比，腹腔鏡低位結扎不延長手術時間、不增加術中出血量。本研究認為在學習保留左結腸動脈術式的起步階段，肯定會延長手術時間，但有一定的技巧，可快速掌握這一術式。首先術前腹盆腔增強CT 掃描以及三維重建，明確腸系膜下動脈各個分支的關系，以及明確左結腸動脈開口處到腸系膜下動脈根部的距離。蔡嘉偉等［20］利用三維重建技術發(fā)現(xiàn)IMA 分為4 型，SA 與SRA 共干型、左結腸動脈與SA 共干型、左結腸動脈、SA、SRA 共干型、左結腸動脈缺如型，術前明確解剖分型可減少術中操作困難。其次關于手術操作方法，李心翔等［14］提出以血管為中心入路的TME，在IMA進入腹主動脈的根部打開一小窗，沿著腸系膜下動脈向上分離，一直分離到左結腸動脈的起始部，沿著左結腸動脈向根部清掃，將脂肪淋巴組織作整塊切除。本研究在手術操作中認為腹腔鏡下徹底清掃253 組淋巴結且保留IMA 和左結腸動脈在技術上困難的原因是IMA 周圍致密的纖維組織，期間有大血管的滋養(yǎng)血管容易出血，且影響淋巴結的清掃。建議游離血管鞘和血管外膜之間的疏松間隙作為淋巴結清掃的第一步，這樣可減少出血。將血管鞘和淋巴結一同切除的另一個優(yōu)點是，外科醫(yī)生能牽拉血管鞘而不是淋巴，減少淋巴結破碎、淋巴漏以及術中種植的風險。本研究表明保留左結腸動脈組并未延長手術時間，并未增加術中出血量。

另外，高位結扎IMA，可能會增加損傷腸系膜下動脈神經(jīng)叢的風險，進而導致泌尿生殖功能以及腸道功能紊亂。遠離腹主動脈神經(jīng)叢以及腸系膜下動脈神經(jīng)叢結扎IMA 有助于維持盆腔自主神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量［18］。本研究表明保留左結腸動脈組在術后腸鳴音恢復時間以及減少術后殘余尿方面體現(xiàn)出優(yōu)勢。

綜上所述，本研究顯示保留左結腸動脈的低位結扎術，可以不影響吻合口的血供；不會延長手術時間；不會增加術中出血量；清掃淋巴結數(shù)量（特別是253 組淋巴結數(shù)量）不少于低位結扎組；可減少對盆腔自主神經(jīng)功能的損傷引起的膀胱殘余尿增加；可加快術后胃腸功能的恢復。本文為回顧性研究，且樣本量不大，期待國內(nèi)多中心前瞻性研究進一部探索保留左結腸動脈與吻合口瘺的關系；其次待隨訪結果進一步分析兩組間3、5年生存率以及無病生存期是否有差異。接下來將擴大樣本量并結合術后核磁檢查發(fā)現(xiàn)亞臨床瘺，進一步分析不同IMA 分支分型與吻合口并發(fā)癥發(fā)生的相關性。