具有乳頭狀核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤臨床病理特征分析

楊寧寧 黃雨晨 閆文天 陳洪春 潘成武 賈建光 馮振中

具有乳頭狀核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillarylike nuclear features，NIFTP）是一種少見的甲狀腺交界性腫瘤，表現為包裹性非浸潤性低度惡性潛能的濾泡性腫瘤，具有甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）細胞核的特點［1］。2016年4月國際內分泌病理學家提出NIFTP這一概念，取代了非浸潤性包裹性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌［2］。2017年WHO《內分泌器官腫瘤病理學和遺傳學》正式將其列為甲狀腺腫瘤新增病種并提出了新的診斷標準［3］。本研究總結7例NIFTP，分析其臨床特征、組織形態學、免疫表型和分子遺傳學改變，以提高對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2012年1月至2017年12月蚌埠醫學院第一附屬醫院診斷的不典型性甲狀腺濾泡腺瘤、非浸潤性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌，按照2017年WHO診斷標準，由2位副高級以上病理學專家判讀，篩選出7例NIFTP病理檔案及臨床資料。

1.2 方法

所有病例腫瘤組織進行H&E 切片染色、光鏡觀察，免疫組織化學染色采用Elivision 兩步法（福州邁新生物科技有限公司），采用熒光定量PCR（AMRS法）進行RAS（K-RAS、N-RAS）和BRAF V600E 基因檢測（廈門艾德生物科技有限公司）。陽性結果判定：設立陰性對照和陽性對照管，待測樣品管的FAM信號有明顯擴增曲線，當樣品突變Ct值≥陰性臨界Ct值（29），該樣品為陰性；當樣品突變Ct值<26，該樣品為突變陽性；當樣品突變Ct值26～28，則計算該樣品管的△Ct 值=突變Ct 值-外控Ct 值，若樣品管的△Ct值<△Ct Cut-off值（9），該樣品為突變陽性，反之則為陰性。以上研究方案經過蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準，研究調查經過患者及家屬的知情同意。

2 結果

2.1 臨床特點

7例患者中男性3例，女性4例，年齡36～54歲，中位年齡50歲。因頸部腫塊就診5例，體檢時發現甲狀腺占位就診2例，均表現為無痛性緩慢增大腫塊。B超示：左側甲狀腺葉為低回聲包塊3例，右側甲狀腺葉內實質為主的混合型包塊1例，提示腺瘤可能；彌漫性結節3例，提示結節性甲狀腺腫可能（表1）。

2.2 病理檢查

腫瘤直徑0.2～3.0 cm，中位直徑1.2 cm。單發結節4例，雙發結節2例，多發結節1例（其中伴有腺瘤形成及囊性變1例，伴有結節性甲狀腺腫及膠原化鈣化1例），腫瘤切面灰白、質中，均可見包膜清楚的獨立腫塊。其中囊性變3例，鈣化2例，出血1例。形態學特征：7例均具有完整的包膜，與鄰近正常甲狀腺組織分界清楚，未見血管和包膜侵犯。腫瘤組織主要為濾泡生長方式，細胞核增大、排列擁擠、重疊，部分可見核溝和核內假包涵體，核染色質透明、核膜增厚呈毛玻璃樣，細胞核分裂象罕見（<3/10HPF），腫瘤組織中未見砂礫體、真性乳頭結構。7例腫瘤細胞核評分為2～3分，符合NIFTP診斷標準。免疫組織化學染色結果：所有病例腫瘤細胞均呈Tg、TTF-1彌漫陽性，Ki-67增殖指數低（1%～10%），不同程度的陽性表達CK19、CyclinD1、Galectin-3、HBME-1、CD56，CEA、CgA、Syn、CT均陰性（圖1）。

2.3 基因檢測

采用熒光定量PCR（ARMS法），其中RAS基因突變2 例，分別為NRAS 第3 外顯子（Q61R 182A>G，Q61K 181C>A，Q61L 182A>T，Q61H 183A>C）、KRAS第3外顯子（Q61L 182A>T，Q61R 182A>G，Q61H 183A>C，Q61H 183A>T）位點突變，未檢測到BRAF V600E突變（圖2）。

圖1 NIFTP的H&E及免疫組織化學染色結果

2.4 治療及隨訪

7例患者均行單純性甲狀腺腺葉切除術，術后未進行放射性碘等其他治療。截至2019年12月，2例失訪，5例隨訪21～74個月，預后良好，無復發或轉移。

圖2 NRAS基因突變擴增曲線陽性，熒光定量PCR（ARMS法）

3 討論

NIFTP 是一種極低度惡性潛能的甲狀腺濾泡性腫瘤，具有PTC 細胞核特點的非浸潤性濾泡生長模式，之前名為“非浸潤性包裹性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌”。2017年版WHO《內分泌器官腫瘤病理學和遺傳學》新增“甲狀腺其他包裹性濾泡性腫瘤”一節，將其歸為交界性腫瘤范疇。這種重新分類方法將降低世界范圍內甲狀腺癌的發病率，可以有效避免過度治療，減少患者的經濟和心理負擔及術后并發癥。

NIFTP 女性多見，好發于中老年人，多數年齡40～60 歲，發病率在不同國家和地區存在一定差異［4］，北美地區和歐洲的發病率較高，約占所有甲狀腺癌的10%～20%，亞洲發病率較低。臨床表現無特征性，典型者B超表現為界清的均勻低回聲占位。本研究7 例患者，女性稍多，中位年齡50 歲，臨床表現為可移動、無痛的腫塊，4例有局部壓迫癥狀，術前臨床體檢和影像學B超檢查均未能明確診斷。

NIFTP 大體上多為單發結節，境界清楚、包膜完整，腫瘤切面灰白、質韌。部分可伴囊性變、鈣化，少見出血。典型的組織學特征［1，5］：有包膜或邊界清楚，無血管或包膜浸潤；生長方式以濾泡性結構為主，<30%的實性/梁狀/島嶼狀生長模式；必須具有PTC 細胞核特點，評判標準包括細胞核大小和形狀（核增大、擁擠、拉長、極性消失、排列紊亂）、核膜不規則度（核型不規則、核溝、核內假包涵體）、核染色質特點（核染色質邊聚、毛玻璃樣核），符合其中1條標準為1分，不符合為0分，3點得分相加達到2～3分，才滿足NIFTP 細胞核評分標準。除上述必須具備的形態學特點，NIFTP的診斷還必須除外一些特定的組織學改變：濾泡生長模式中伴有>1%的真性乳頭、砂礫體、浸潤性邊界、腫瘤性壞死、高核分裂象和甲狀腺低分化癌的形態學特點［6］。由于<1%真性乳頭的界定在實際診斷中有不確定性，2018年6月新修訂的NIFTP診斷標準［7-8］將之修改為“濾泡生長模式中缺乏典型乳頭狀結構”，并強調在NIFTP 的診斷中應遵循嚴格的組織學標準。本研究7 例病例形態學均具有完整的包膜，與鄰近正常組織境界清楚，濾泡性生長方式，無明顯的實性、梁狀或島嶼狀生長模式，細胞核具有PTC樣特征，4例評分2分，3例評分3分，無乳頭狀結構、無砂礫體和凝固性壞死，核分裂象罕見，符合NIFTP診斷標準。

NIFTP的主要分子遺傳學改變是RAS基因突變［9］，缺乏PTC通常伴有的BRAF V600E突變。Kim等［10］檢測32例NIFTP病例，15例（47%）具有RAS突變，其中11例（34%）NRAS基因突變，3例（10%）HRAS基因突變，1例（3%）KRAS基因突變，而BRAF V600E突變率為0。Zhao等［11］報道50例NIFTP中27例發生RAS突變，并發現1例罕見的PAX8-PPARG和CREB3L2-PPARG基因融合。Johnson 等［12］對92 例NIFTP 進行檢測，無1 例BRAF VE陽性表現，研究表明BRAF V600E作為NIFTP重要的輔助診斷手段，亦是NIFTP與典型以濾泡結構為主的PTC的重要分子鑒別點。本組RAS基因突變2例，與報道數據相比較低［9-11］，可能原因是入組樣本量較少，同時使用的是KRAS/NRAS/BRAF V600E基因突變聯合檢測試劑盒，未能有效包含HRAS基因突變檢測。免疫表型目前無特異性的診斷抗體，腫瘤細胞恒定表達甲狀腺濾泡上皮標記物，如Tg、TTF-1、Ki-67增殖指數較低。值得注意的是，有研究［13］表明CK19、Galectin-3及HBME-1的陽性表達與甲狀腺惡性腫瘤的發生相關，而NIFTP可以灶性陽性表達上述3種標記物，同時伴有CD56表達缺失，提示其具有一定低度惡性潛能。

NIFTP 需要與其他發生在甲狀腺的相似腫瘤進行鑒別［14］：1）包裹性PTC：兩者細胞核特征相似，但PTC具有典型的真性乳頭、砂礫體、腫瘤性壞死等，多伴有BRAF V600E 基因突變。2）惡性潛能未定的高分化腫瘤（well-differentiated thyroid tumors of uncer?tain malignant potential，WDT-UMP）：甲狀腺交界性腫瘤，其部分濾泡上皮的細胞核也可以出現核溝、核內假包涵體等特點，但WDT-UMP常伴有可疑包膜或脈管浸潤。3）惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（follicular tumor of uncertain malignant potentia，FT-UMP）：甲狀腺交界性腫瘤，腫瘤細胞缺乏PTC 細胞核特點，常伴有可疑包膜或脈管浸潤。4）濾泡性腺瘤（follicular thyroid adenoma，FTA）：甲狀腺濾泡上皮良性腫瘤，包膜完整、界限清楚，可以缺乏PTC細胞核特點，也可以具有輕度PTC特點（評分0～1分）。

NIFTP治療以甲狀腺腺葉切除為主，完整切除后預后良好，15年內復發和轉移率低于1%。有報道［2］109 例NIFTP 患者中67 例行甲狀腺腺葉切除術，無1例接受放射性碘治療，長期隨訪10～26年均無瘤生存。本組7例患者經甲狀腺腺葉切除術后，2例失訪，5 例隨訪21～74 個月，無復發或轉移，預后良好。NIFTP雖然命名為“瘤”且預后良好，但并非完整意義上的良性腫瘤，仍需密切隨訪。

NIFTP屬于極低度惡性潛能甲狀腺腫瘤，具有獨特的組織學形態和惰性的生物學行為，準確認識和診斷具有重要的臨床意義。以往包裹性濾泡性甲狀腺乳頭狀癌這一病理亞型被歸為惡性腫瘤，通常采用全甲狀腺切除術，此術式降低了患者生存質量，加劇患者的“恐癌”心理。NIFTP 這一概念的引入能夠有效減輕患者心理負擔和因過度治療帶來的術后并發癥。此概念的提出也對甲狀腺細針穿刺（fine nee?dle aspiration，FNA）細胞學實踐帶來了更大的挑戰［15-16］。FNA檢查對于術前診斷具有重要意義，但目前對NIFTP 的FNA 樣本的診斷標準認識仍存在局限，需要進一步總結完善。

致謝：蚌埠醫學院第一附屬醫院呼吸科省級重點實驗室王效靜博士為本病例進行KRAS/NRAS/BRAF V600E 基因突變檢測。