阿達木單抗治療重度斑塊狀銀屑病的臨床觀察

劉鴻偉 胡雪英 雷東春 張守民

1河南省人民醫院皮膚科，鄭州450003；2漯河市第二人民醫院皮膚科，河南462000

銀屑病是一種常見的具有多基因遺傳背景的慢性炎癥性皮膚?。?］。目前認為，銀屑病的發病機制與人體免疫系統的各種細胞如抗原提呈細胞、T細胞、角質形成細胞及其產生的細胞因子相關，炎癥細胞因子如腫瘤壞死因子α（TNF?α）在銀屑病的發展中扮演重要角色［2?3］。阿達木單抗是人工重組合成的全人源TNF?α 單克隆抗體，2017 年6 月我國批準阿達木單抗用于中重度斑塊狀銀屑病的治療。本研究進一步觀察阿達木單抗治療重度斑塊狀銀屑病的療效及安全性。

一、對象與方法

1.對象：2018 年6 月至2019 年4 月期間就診于河南省人民醫院皮膚科的重度斑塊狀銀屑病患者。納入標準：口服維A酸類藥物或甲氨蝶呤等免疫抑制劑并聯合外用藥物等方法治療無效，銀屑病皮損面積及嚴重程度指數（PASI）評分>10分。排除標準：妊娠、哺乳期或近期有懷孕計劃的女性患者；結核、乙型肝炎患者或肝功能異常者；HIV 感染者、嚴重的細菌感染者、惡性腫瘤患者等其他免疫功能嚴重低下者。共納入20 例患者，男15 例，女5 例，年齡18 ～65（55.31±5.50）歲，病程2 ～15（7.21±2.11）年。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》（https://www.wma.net/policies?post/wma?declaration?of?helsinki?ethical?principles?for?medical?research?involving?human?subjects/）的要求，所有受試者均簽署知情同意書。

2.治療方法：治療前，完善20例患者結核感染T細胞斑點檢測、胸部X 線攝片及血尿常規、肝腎功能、紅細胞沉降率、C 反應蛋白等檢查。首次治療時，予皮下注射80 mg 阿達木單抗（修美樂?，JS2017036，英國Abbvie 公司），之后第1、3、5、7、9、11周時注射40 mg。治療過程中患者可以外用保濕劑，但無其他用藥。

3.療效及安全性評價：治療開始后第4、8、12周時評估臨床療效，采用反射式共聚焦顯微鏡（RCM）觀察皮損恢復情況。以PASI 改善率為療效評價指標。PASI 改善率（%）=（治療前PASI- 治療后PASI）/治療前PASI ×100%。PASI改善50%標記為PASI50。治療過程中持續監測不良反應事件。

二、結果

1.療效：見圖1。從第4 周開始皮損有明顯好轉，12 例達PASI50；8周時，14例達PASI75；12周時，20例達PASI75，5例達PASI90，2例達PASI100。

2.RCM 檢查：治療前皮損區基底層黑素較皮損周圍正常皮膚減少；治療4 周時，黑素含量較治療前有所增加，見圖2。治療12周時基本恢復正常水平。

3.安全性：所有患者在治療前和治療4周、12周時檢查血尿常規及肝腎功能，各項指標均正常。在持續12周的治療和隨訪過程中，20例均未出現感染、腫瘤等嚴重藥物不良反應。1例在用藥第7周時出現注射區域風團樣皮損，考慮蕁麻疹，給予口服枸地氯雷他定片8.8 mg 每日1 次，治療4 d，皮損消退，此后每次注射時均出現上述情況，亦予上述處理不影響繼續治療。對1 例乙型肝炎表面抗原陽性患者，在治療12 周時監測乙型肝炎病毒DNA 水平，均在正常范圍。目前所有患者仍在進一步隨訪治療中。

三、討論

既往研究顯示，阿達木單抗對中重度銀屑病具有良好的療效及安全性。Menter 等［4］應用阿達木單抗隔周注射40 mg治療1 212例中重度銀屑病，16周時達PASI75的患者約占71%。我國一項Ⅲ期臨床試驗［5］中，隔周注射40 mg治療425 例中重度銀屑病，12 周時阿達木單抗組77.8%達PASI75，顯著高于安慰劑對照組，療效顯著，同時還顯示出較高的安全性。我們應用阿達木單抗治療20 例重度銀屑病患者，第12 周時均可達PASI75，其中5 例達PASI90，2 例達PASI100。

我們采用RCM 觀察阿達木單抗治療過程中重度銀屑病皮損演變的情況，發現治療前皮損區域較周圍正常皮膚基底層黑素明顯減少，色素環缺失；治療4周后開始逐漸恢復；12周后基本恢復正常水平，色素環基本趨于正常，提示皮膚基本恢復正常。相較于主觀評價指標，RCM下色素環的恢復可直觀地表現銀屑病皮損的恢復，同時該變化也符合皮損的動態變化過程。

在12周的療程中，未發生重癥感染及惡性腫瘤不良反應。有1 例患者出現類似于記憶性蕁麻疹樣表現，停藥后未出現類似狀況；1例乙型肝炎表面抗原陽性的患者，乙型肝炎病毒DNA 檢測結果均在正常范圍。本研究不良反應發生率低，與既往文獻一致［6］。

綜上，我們通過隔周皮下注射阿達木單抗治療重度銀屑病12 周，療效顯著，安全性高，相關不良反應少，這為傳統方法治療無效的重度斑塊狀銀屑病患者提供了新選擇。但本研究樣本量較小，后續研究可擴大樣本量，設立對照組，對達到PASI90 的患者，可以進一步觀察長期維持用藥的最小劑量以及最長維持時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突