轉移性惡性黑素瘤一例

薛孝威 韓婷 張乃臣 許濤 顧加祥

1揚州大學臨床醫學院江蘇省蘇北人民醫院手足外科，江蘇225000；2揚州大學廣陵學院，江蘇225000

患者女，62 歲，因右腹股溝包塊4 個月入院。患者于2018年1月2日因右足拇趾單側疼痛流膿4個月，在江蘇省蘇北人民醫院手足外科行右拇趾肉芽組織切除、嵌甲根治術，術后切口愈合良好。術后肉芽組織及其周圍組織病理檢查：右足趾組織被覆復層鱗狀上皮，間質淋巴細胞、漿細胞等炎癥細胞浸潤，灶區見死骨，見圖1。2018 年4 月13日在江蘇省蘇北人民醫院普通外科就診時發現患者右腹股溝區韌帶下方可捫及3 個約1 cm×1 cm 的腫大淋巴結，觸痛，給予抗炎對癥治療，效果不佳；后間斷在中醫科就診治療，腫大淋巴結逐漸增大。皮膚科檢查：右側腹股溝及腘窩可見數枚腫大淋巴結，表面光滑，無紅腫破潰，有壓痛。右足拇趾脛側甲溝切口愈合良好，甲根部及其近端兩處皮下腫塊，腫塊質韌，邊界不清晰，活動度不佳，表面皮膚輕度隆起，其中一處腫塊表面見黑斑，各足趾末梢血液循環、感覺、運動良好。輔助檢查：盆腔及胸部CT 示宮頸增大；雙側腹股溝淋巴結顯影，右側淋巴結腫大；兩肺多發小結節，部分鈣化。2018年8月20日行右側腹股溝淋巴結活檢術，術后病理檢查示淋巴結結構破壞，內見異形細胞呈巢片狀排列，細胞呈梭形，核大，可見核仁，灶區色素沉著（圖2）。免疫組化示異形細胞抗黑素瘤抗體HMB45、S100、黑素瘤抗原Melan A均陽性，增殖細胞核抗原Ki67 約70%陽性，廣譜細胞角蛋白、上皮膜抗原、白細胞共同抗原均陰性。病理及免疫組化檢查結果符合淋巴結轉移性惡性黑素瘤。術后正電子發射計算機斷層顯像提示：右足拇趾皮下軟組織結節氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高，右下肢內側皮下多發淋巴結腫大并FDG 代謝異常增高，右側腹股溝淋巴結腫大并FDG 代謝輕度異常增高，結合病史考慮轉移性黑素瘤。2018 年9 月6日在腰椎麻醉下行右拇趾趾截斷術和右腘窩淋巴結切除術，術后病理檢查示：（右足拇趾）鱗狀上皮下真皮內見巢狀分布的梭形瘤細胞，瘤細胞與表皮不延續，瘤細胞核大，核仁明顯，可見核分裂象，脈管腔內見瘤栓，侵及纖維結締組織（圖3），診斷惡性黑素瘤；（右腘窩）淋巴結符合惡性黑素瘤轉移。術后患者接受達卡巴嗪（200 mg/d靜脈滴注，連用3 d）+表柔比星90 mg單次靜脈滴注輔助化療，因經濟原因未進行免疫治療。隨訪至2019年3月已化療6 個周期，患者一般狀況良好，血常規、生化指標、D-二聚體、腫瘤指標、心電圖檢查未見明顯異常。

討論惡性黑素瘤具有惡性程度高、預后差、易轉移等特點，屬于最難有效治療的惡性腫瘤之一。孫東杰等［1］認為，肢端惡性黑素瘤與外傷存在某種關系，惡性黑素瘤通常發生于外傷持續不愈合后1 ～2 年。本例患者“嵌甲并感染”病史較長，創口不愈長達4 個月后行手術處理，雖對切除組織進行連續切片觀察，排除惡性腫瘤，但最終確診惡性黑素瘤，此類病例報道較少。確診后積極進行原發及轉移病灶根治性切除，并接受術后輔助化療，隨訪至今，恢復良好，目前仍在密切隨訪中。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突