二甲雙胍聯合門冬胰島素治療108例妊娠期糖尿病患者的療效及對血清胱抑素C、同型半胱氨酸水平的影響

青海紅十字醫院（810000）霍春霞 謝玲

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是臨床產科常見疾病，一種特殊的糖尿病類型，患者妊娠前糖代謝正常，或存在潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現或確診的糖尿病[1]。GDM的發生與遺傳、胰島素抵抗、不良產科疾病史、肥胖等多因素相關[2]。有數據顯示，我國GDM發生率約為1%～5%，且呈逐年增高趨勢[3]。GDM可導致妊娠期高血壓、羊水過多、早產等并發癥的發生；另一方面，由于孕婦體內環境的改變，胎兒生長發育受到影響，巨大兒、新生兒黃疸、新生兒低血糖及新生兒呼吸窘迫綜合征等圍產兒并發癥的發生風險明顯增加[4]。

臨床中，GDM的治療以控制血糖，減少母嬰相關并發癥，改善母嬰結局為主要原則[5]。GDM可通過控制飲食及運動等方式對血糖進行控制，臨床效果欠佳，約50%以上的GDM患者血糖無法得到有效控制[6]。胰島素是臨床治療GDM的常規藥物，門冬胰島素是臨床常用類型，但單純使用效果欠佳；二甲雙胍是常用的胰島素增敏劑，二者連用可有效提高GDM患者的臨床療效[7]。我院于2018年2月～2019年2月共收治GDM患者108例，采用二甲雙胍聯合門冬胰島素進行治療，旨在為此類患者的臨床治療提供科學理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2018年2月～2019年2月于我院就診的108例GDM患者，所有患者，采用隨機數字法按1:1比例隨機分為觀察組（n=54）與對照組（n=54）。觀察組，年齡23～39歲，平均（28.68±4.17）歲；孕周30～39周，平均（34.25±3.12）周；產次：初產婦35例，經產婦19例。對照組，年齡24～38歲，平均（29.13±4.05）歲；孕周29～39周，平均（34.47±3.18）周；產次：初產婦33例，經產婦21例。兩組患者年齡、孕周和產次均無統計學差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南》關于GDM的診斷標準[8]，孕婦空腹、餐后1h、餐后2h的血糖值分別為5.1、10.0和8.5mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值；②單胎妊娠；③常規飲食控制、運動調節效果欠佳，需要藥物干預者；④所有患者簽署知情同意書。排除標準：①妊娠前已患有糖尿病者；②孕期未接受正規孕檢者；③合并血液系統疾病、免疫系統疾病、遺傳系統疾病或其他內分泌系統疾病者；④嚴重腦、肺、肝、腎功能障礙者；⑤本次研究藥物不能耐受者。

附表1 兩組血糖水平比較（±s）

附表1 兩組血糖水平比較（±s）

注：經獨立樣本t檢驗，*P＜0.05與治療前比較。

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附表2 兩組血清CysC、Hcy水平比較（±s）

附表2 兩組血清CysC、Hcy水平比較（±s）

注：經獨立樣本t檢驗，*P＜0.05與治療前比較。

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附表3 兩組并發癥比較（n,%）

附表4 兩組圍產兒不良結局比較（n,%）

1.3 治療方法 兩組患者均給予GDM健康宣教、控制飲食、調節飲食習慣、指導運動鍛煉等常規基礎處理。對照組給予門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20150073，3ml:300IU）皮下注射，初始注射劑量為0.2～0.3IU/(kgd)，隨后根據孕婦實際血糖水平給予2IU劑量加減，注射時間為晚餐前注射。觀察組在此基礎上，給予二甲雙胍（默克制藥（江蘇）有限公司，國藥準字H20170029，0.5g）口服，0.5g/次，2次/d。密切監測孕婦血糖水平變化，用藥至胎兒出生。

1.4 觀察指標 ①比較兩組治療前后空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2h血糖（2h plasma glucose，2h PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）血糖相關指標，血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（homocystein，Hcy）水平變化。抽取清晨空腹靜脈血5ml，3000r/min離心10min，血清分離；日立7600-010全自動生化分析儀檢測血糖水平，免疫比濁法檢測血清CysC水平，酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清Hcy水平。②記錄比較兩組患者妊娠高血壓、低血糖、羊水過多、早產及酮癥酸中毒等并發癥的發生率，圍產兒出現巨大兒、新生兒黃疸、新生兒低血糖及呼吸窘迫綜合征等不良結局的發生率。

1.5 統計學處理 采用SPSS19.0對數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數（%）表示，組間比較采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖水平比較 治療后，兩組FPG、2h PG、HbAlc與治療前比較均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（附表1）。且治療后觀察組FPG、2hPG、HbAlc水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=-6.017，P=0.000；t=-10.482，P=0.000；t=-6.539，P=0.000）。

2.2 血清CysC、Hcy水平比較 治療后，兩組血清CysC、Hcy水平與治療前比較均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（附表2）。且治療后觀察組血清CysC、Hcy水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=-6.213，P=0.000；t=-4.158，P=0.000）。

2.3 并發癥比較 觀察組并發癥7例（12.96%），明顯低于對照組的25例（46.30%），兩組差異有統計學意義（X2=14.388，P=0.000）（附表3）。

2.4 圍產兒不良結局比較 觀察組圍產兒不良結局9例（16.67%），明顯低于對照組的24例（44.44%），兩組差異有統計學意義（X2=9.818，P=0.002）（附表4）。

3 討論

妊娠是女性特殊的生理階段，機體內性激素、生長激素、糖皮質激素等分泌增加，機體對胰島素抵抗；胰島素分泌需求增加，胰腺需生成大量胰島素以滿足機體需求。近年來，隨著人類飲食結構、運動方式等的改變，GDM發生率逐年上升。GDM主要由于孕婦機體胰島素分泌受限，不能代償孕期生理變化，血糖利用度下降，糖代謝異常，脂肪、蛋白質等代謝紊亂，各種急慢性并發癥隨之出現[9]。孕婦主要以多飲、多食、多尿，體重下降、外陰瘙癢、羊水過多、胎兒過大等為主要臨床表現；長時間的高血糖紊亂狀態是導致GDM孕婦并發癥及圍產兒不良結局發生的主要因素，因此，血糖控制尤為關鍵，改善母嬰妊娠結局，保障生命安全[10]。

臨床中，GDM的常規非藥物治療主要包括飲食控制及指導鍛煉，臨床效果欠佳，多采用藥物聯合治療手段進行干預[11]。胰島素是最為常見的血糖控制藥物，促進血液中葡萄糖的吸收利用，抑制糖原分解及糖異生，有效降低血糖水平[12]。本研究所用的門冬胰島素是人工胰島素的一種，生物活性高，藥物吸收快，餐后血糖控制效果明顯；但是，機體的胰島素抵抗現象，削弱了單一藥物臨床療效[13]。二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，可有效降低A細胞胰島素分泌，葡萄糖攝取過程減慢，促進轉化為糖原，肝腎等器官的糖原異生被抑制；另一方面，肝臟及肌肉組織對胰島素的敏感性及葡萄糖利用率增加，體內血糖水平下降[14]。第三，二甲雙胍不刺激胰島素B細胞分泌胰島素，避免低血糖、過度肥胖等并發癥，臨床治療安全性較高，且價格低廉。本研究結果顯示，治療后，兩組FPG、2hPG、HbAlc均顯著降低，觀察組FPG、2hPG、HbAlc水平均顯著低于對照組；觀察組并發癥、圍產兒不良結局發生率均明顯低于對照組，提示二甲雙胍聯合門冬胰島素可有效發揮聯合作用，多方面協同控制血糖水平，減少胰島素使用劑量，降低機體血糖水平及母嬰并發癥的發生風險[15]。

血清CysC、Hcy是臨床中評價GDM臨床療效及妊娠結局的重要指標[16]。血清CysC可促進GDM炎癥反應發生，損害機體血管，抑制Hcy分解酶活性，促使Hcy水平升高，臨床中常被用來評估GDM預后情況及母嬰結局[17]。Hcy是蛋氨酸中間代謝產物，維持機體含硫氨基酸動態平衡。GDM患者的高血糖狀態，患者過度排尿，水溶性B族維生素及葉酸過度丟失，Hcy水平升高；Hcy水平升高進一步導致胰島素敏感性降低，血糖升高[18]。本研究顯示，兩組血清CysC、Hcy水平治療后均顯著降低，且觀察組血清CysC、Hcy水平均顯著低于對照組；提示二甲雙胍聯合門冬胰島素聯合使用臨床效果更為顯著，Hcy水平下降，胰島素敏感性增加，血糖水平降低，進而促進GDM病情轉歸，母嬰不良結局發生風險降低，預后良好[19]。

綜上所述，二甲雙胍聯合門冬胰島素治療GDM臨床療效顯著，可有效控制血糖水平，降低血清CysC、Hcy水平，改善母嬰妊娠結局，臨床安全性高，值得推廣應用。