血小板數量動態變化對膿毒癥預后預測價值的初步探討

宗曉龍 ，韓悅，李婉秋，李浩宇 ，魏殿軍 ，李真玉

膿毒癥是重癥監護病房（ICU）首位致死病因，隨著人口老齡化加劇，其發病率呈上升趨勢［1］。血小板減少癥（thrombocytopenia，TCP）與膿毒癥不良結局密切相關，1994年歐洲危重病醫學會巴黎膿毒癥共識會議上提出的序貫器官衰竭（SOFA）評分將血小板計數（PLT）納入評分項［2］，其評分權重沿用至今。后續研究發現，重癥患者進入ICU后PLT變化趨勢與臨床轉歸存在關聯，進行性血小板減少（progressive thrombocytopenia，PTCP）患者死亡風險增加［3］。當前，關于如何量化PLT動態變化趨勢，以及如何應用這一指標對膿毒癥預后進行評估仍需進一步探討。本研究回顧性分析148例膿毒癥患者進入ICU后PLT動態變化，結合國際數據庫和本地實驗室質控數據提出一種簡單易行的PTCP定義標準，進而探討PTCP與膿毒癥預后的關聯，并評價PTCP對膿毒癥28 d病死率的預測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性研究2018年1月—2019年12月我院ICU收治的膿毒癥患者。納入標準：（1）年齡≥18周歲。（2）符合膿毒癥3.0診斷標準［1］。（3）臨床及實驗室資料完整，臨床結局明確。排除標準：（1）合并血液病、惡性腫瘤、風濕免疫性疾病。（2）流行性出血熱等引起血小板特異性降低的病毒性疾病。（3）診斷或合并診斷血栓性血小板減少癥或肝素誘導血小板減少癥。（4）ICU期間應用抗血小板聚集藥物治療。（5）輸注血小板或升血小板藥物治療。（6）應用激素類藥物者。本研究經醫院倫理委員會批準。研究納入膿毒癥患者148例，平均年齡（76.5±12.5）歲，男女比1.85∶1，ICU住院時間11（7，17）d。研究對象按28 d臨床結局分死亡組30例，生存組118例。

1.2方法

1.2.1觀察終點 以28 d全因病死率為觀察終點，若患者28 d內出院，經電話隨訪確認其生存狀況。

1.2.2資料收集 通過電子病案系統收集研究資料。收集患者入院第1、3、5、7、10、14天PLT數據，若指定時間未行血液檢測則采用前1 d或后1 d的數據。PLT檢測采用中國邁瑞公司BC-6800全自動血液分析儀及相關配套試劑和質控品。首次血小板計數值低于100×109/L時，行人工鏡檢復核確認。

1.2.3相關定義 TCP依據國家衛生行業標準WS/T 405-2012，《血細胞分析參考區間》定義為入院14 d內PLT最低值＜125×109/L。PTCP：關于PLT動態變化參考值，目前尚無公認標準。本研究根據歐洲臨床化學和實驗室醫學聯盟（EFLM）推薦的方法確定PLT參考變化值（reference change value，RCV）［4］，當PLT降低幅度超過RCV時即定義為PTCP。RCV計算公式為RCV=21/2×Z×（CVA2+CVI2）1/2。其中 CVI為個體生物學變異度，2020年5月13日EFLM更新的血小板CVI為5.6%（95%CI：4.5%～10%）［4］，CVA為檢測變異度，研究期間本地實驗室室內質控PLT項目CVA值為4.5%，P＜0.05時，Z=1.96。經計算，適合本地的PLT參考變異臨界值為19.9%，與Coskun等［5］報道的20.6%接近。對PLT動態數據初步分析顯示，死亡組和生存組于第7天PLT差異有統計學意義，見圖1。因此，本研究中PTCP定義為：第7天PLT降低幅度超過基線水平的20%，即（PLTday7-PLTday1）/PLTday1＜-0.2。

1.3統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；通過二元Logistic回歸分析28 d死亡風險因素，自變量進入方式為向后逐步回歸法，自變量進入標準為P＜0.05，刪除標準為P＞0.1。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，采用曲線下面積（AUC）評價PTCP、SOFA評分以及兩者聯合的預測效能。采用Kaplan-Meier法進行生存分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本特征 148例膿毒癥患者28 d病死率20.3%（30/148），TCP發生率為36.5%（54/148）。死亡組與生存組年齡、男性、常見慢性病史、感染性疾病史、基線白細胞計數（WBC）、中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR）、降鈣素原（PCT）、D-二聚體（D-dimer）、PLT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與生存組相比，死亡組SOFA評分、高值D-dimer（hD-dimer）占比、TCP、PTCP以及PTCP合并TCP發生率顯著升高（P＜0.01），見表1。

2.2 PLT計數動態變化 患者PTCP發生率為24.4%（30/123）。生存組58.5%（69/118）的患者于入ICU后2周內出院，死亡組1周病死率為33.3%（10/30），2周病死率60.0%（18/30）。血小板數量動態觀察顯示，PLT計數隨病程進展呈雙相性波動。病程早期（第1～3天）PLT呈下降趨勢，隨后逐漸上升，于第5天左右恢復至基線水平。之后死亡組PLT呈進行性下降趨勢，第7、10、14天死亡組與生存組PLT計數比較差異有統計學意義（Z分別為3.064，4.387，入123例第7天在院患者，包括死亡組20例，生存組103例。模型1結果顯示，校正SOFA評分后，PTCP是膿毒癥28 d死亡的獨立危險因素（OR=5.145，95%CI：1.772～14.937）；模型2和3分別校正TCP和hD-dimer后，PTCP仍然是膿毒癥28 d死亡的獨立危險因素，見表3。3.892，P＜0.01），生存組第10～14天血小板計數升高至基線水平的1.5倍左右，見圖1。

Tab.1 Baseline characteristics and platelet dynamic changes of two groups of patients表1 2組患者基線資料及血小板動態變化

Fig.1 Dynamic changes of in hospital patients and platelet counts圖1 膿毒癥患者在院人數及血小板計數動態變化

2.3 PTCP預測膿毒癥預后的ROC分析 PTCP和SOFA評分預測膿毒癥患者死亡風險的AUC分別為0.683和0.691。兩者聯合時，AUC為0.778，見表2、圖2。

2.4 膿毒癥患者28 d死亡危險因素分析 以28 d結局（生存=0，死亡=1）為因變量，以D-dimer（D-dimer＜2.0 mg/L=0，D-dimer≥2.0 mg/L=1）以及 TCP（未合并=0，合并=1）、PTCP（未合并=0，合并=1）和SOFA評分為自變量進行Logistic回歸分析。模型納

Fig.2 ROC analysis of PTCP in predicting 28-day mortality圖2 PTCP預測28 d病死率的ROC分析

2.5 Kaplan-Meier生存曲線分析 根據是否發生PTCP將患者分組，合并PTCP組28 d生存率顯著低于未合并PTCP組（63.3%vs.90.3%，Log-rankχ2=7.631，P=0.006），見圖3。

Tab.2 The predictive value of PTCP for the 28-day mortality of sepsis表2 PTCP對膿毒癥28 d臨床結局的預測價值

Tab.3 Logistic regression analysis of risk factors for 28-day mortality of sepsis表3 膿毒癥28 d死亡危險因素的Logistic回歸分析

Fig.3 Kaplan-Meier survival curves of patients with and without PTCP圖3 合并與未合并PTCP組28 d Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

膿毒癥是機體對感染失調的宿主反應，可導致危及生命的器官功能障礙［1］。血小板減少是膿毒癥患者常見并發癥，其機制包括生成減少、消耗增加、破壞增多、異常分布和血液稀釋等［6］。本研究148例膿毒癥患者TCP發生率為36.5%，低于Venkata等［7］報道的47.6%，高于Koyama等［8］報道的29.8%。不同報道之間TCP發生率的差異，可能與研究對象異質性和TCP不同的定義標準有關。

本研究膿毒癥患者進入ICU后第1～3天生存組與死亡組患者PLT計數均呈現下降趨勢，于第3天達谷值，與Vardon-Bounes等［9］和Aydemir等［10］報道一致。2組患者在病程早期（第1～3天）PLT計數同步減少，可能主要歸因于感染引起PLT消耗增加［11］以及液體輸注導致血液稀釋［12］等機制。進一步觀察發現，生存組PLT計數于第5天左右開始回升，于第10～14天升高至基線水平的1.5倍左右。鑒于人體巨核細胞產生血小板周期為5 d左右［13］，推測生存組PLT計數回升可能與巨核細胞產板周期及新生血小板釋放有關。與生存組PLT波動趨勢不同，死亡組PLT計數呈持續下降趨勢，第7、10、14天2組PLT計數比較差異有統計學意義。Claushuis等［3］研究發現，膿毒癥血小板減少與細胞因子上調、內皮細胞活化、血管內皮通透性增強、凝血系統激活等宿主反應表型相關，且這種關聯隨血小板減少程度加重而增強。據此推測，死亡組患者進行性血小板降低可能歸因于持續失調的宿主反應及其導致的器官功能障礙。

本研究以第7天較基線PLT減少幅度超過20%為標準定義PTCP，結果顯示，死亡組PTCP發生率55.0%（11/20）顯著高于生存組18.4%（19/103）；ROC分析顯示，PTCP對膿毒癥28 d病死率的預測價值與基線SOFA相當，兩者聯合可提高預測效能，與Strauss等［14］報道一致。研究同時發現，PTCP預測膿毒癥28 d病死率的敏感度低于基線SOFA評分，而特異度優于SOFA評分，提示臨床可采用基線SOFA評分作為膿毒癥死亡風險的預警指標，而PTCP可作為風險升級的參考指標。對于基線SOFA評分較高同時繼發PTCP的膿毒癥個體，臨床應給予足夠的關注。報道顯示，ICU住院期間PLT降低幅度≥30%［14］或PLT升高延緩（定義為第2～10天PLT日均增幅＜30%）［15］對重癥患者住院病死率具有中等預測價值。考慮到本研究與既往報道在研究對象、觀察周期以及PTCP定義標準方面存在明顯差異，未與各研究ROC分析結果進行直接比較。

膿毒癥是ICU首位致死病因，SOFA評分是膿毒癥預后評估的經典指標［16］。本研究Logistic回歸（模型1）結果顯示，校正基線SOFA評分后，PTCP是膿毒癥28 d病死率的獨立風險因素，提示PTCP與基線SOFA評分對膿毒癥預后具有聯合診斷價值，前文ROC分析結果支持這一推斷。與此一致，既往研究發現ICU住院期間PLT減少幅度≥30%是重癥患者發生院內死亡的危險因素，且這種關聯與基線疾病嚴重程度無關［7］。Moreau等［17］建議將PLT變化趨勢納入新的預后評分系統。就本研究對TCP和PTCP的定義而言，TCP表示PLT絕對數量減少，而PTCP反應PLT進行性減少的動態趨勢。Logistic回歸（模型2）分析顯示，校正TCP后，PTCP是膿毒癥28 d病死率的獨立風險因素，提示膿毒癥合并PTCP時，無論PLT是否降低至TCP標準，28 d死亡風險顯著增加。進行性血小板減少和D-dimer升高是彌散性血管內凝血的信號［18］。需要指出，嚴重膿毒癥常伴隨凝血系統激活而纖溶系統抑制，凝血與纖溶失衡導致微循環障礙是膿毒癥器官功能損傷的重要病理機制［19］。本研究中膿毒癥患者死亡組hD-dimer占比顯著升高，Logistic回歸（模型3）分析提示hD-dimer水平與膿毒癥28 d病死率無關。與本研究結果不同，Semeraro等［20］研究發現，D-dimer是膿毒癥90 d臨床結局的保護因素。這種差異可能與研究對象疾病嚴重程度有關，本研究膿毒癥患者基線SOFA評分明顯低于Semeraro等［20］的研究。

綜上，本研究發現PTCP在膿毒癥中發生率較高，PTCP對膿毒癥28 d生存結局具有一定預測價值，聯合基線SOFA評分可提高預測效能；PTCP是膿毒癥28 d死亡的危險因素，臨床應重視膿毒癥患者PLT的動態監測。本研究綜合PLT生理變異度和檢測不確定度［4］確立了20%的臨界值來定義PTCP。需要指出，本研究提出的PTCP定義標準是基于小樣本回顧性數據，有待大樣本前瞻性研究，對不同的PTCP定義標準進行橫向比較，以探究最佳臨界值及最優定義方案。