CT值對上尿路結石繼發腎感染的診斷價值

張劍平，吳小霞，林榮凱

上尿路梗阻或輸尿管梗阻導致腎感染是泌尿外科的常見病，若早期發現不及時，腎臟感染進展迅猛，易引起膿毒血癥及感染性休克［1-2］。上尿路結石性梗阻合并感染包括腎盂腎炎和腎積膿，隨著病情的進展，可進一步發展為腎周膿腫和腎周圍炎［3］。目前臨床上多根據患者的癥狀、體征及實驗室檢查來診斷梗阻性腎感染，并未重視影像學檢查，因而不能有效評價腎臟感染程度和病變范圍。近年來多層螺旋CT應用廣泛，不僅能清晰顯示腎臟的解剖結構及形態學改變，而且對腎臟病變的檢出率和定性診斷成效顯著。臨床工作中發現腎感染患者的腎盂積液密度有不同程度的改變，腎積膿時腎盂內積液密度升高［4-5］，但目前臨床上尚少見利用腎積水密度改變來診斷腎內感染發生化膿性病變的報道。本研究旨在探討CT值對上尿路結石繼發腎感染中的診斷價值，確定鑒別腎盂腎炎與腎積膿的臨界CT值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2015年3月—2020年1月華僑大學附屬海峽醫院收治的上尿路結石所致腎感染患者157例。其中男88例，女69例，年齡19～82歲，平均（49.0±14.3）歲。所有患者均行CT平掃檢查，病變位于左側72例（45.86%），右側85例（54.14%）。根據患者的臨床表現及輔助檢查結果將其分為3組：單純腎積水組（73例）、急性腎盂腎炎組（58例）和腎積膿組（26例）。3組患者性別、年齡和病變位置比較差異無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general conditions of patients between 3 groups表1 3組患者一般資料的比較

單純腎積水的診斷標準為尿常規檢查白細胞陰性，無畏寒、發熱等全身炎癥反應，炎性因子指標無明顯升高［6］。急性腎盂腎炎符合《內科學》［7］的診斷標準，即臨床表現為畏寒、發熱等全身癥狀，伴腰痛或腎區叩痛，尿路刺激征，血常規及尿常規異常等。腎積膿經皮腎穿刺、輸尿管鏡檢查、膀胱鏡逆行插管引流或輸尿管切開取石留取積液為膿性確診［8］。排除標準：（1）入院時伴有終末期腎病。（2）孤立腎。（3）雙輸尿管結石。（4）合并其他系統感染性疾病。（5）合并腎臟腫瘤及復雜腎囊腫。（6）妊娠期婦女。本研究經我院醫院倫理委員會批準，獲患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1CT檢查 患者取仰臥位，采用GE公司Lightspeed VCT XT 64層螺旋CT設備，進行Helical螺旋掃描，選取軟組織窗寬250 HU，窗位45 HU，管電壓120 kV，管電流450 mA，螺距為1，層厚5 mm，層距5 mm，球管轉速0.8 r/s，重建間隔1.25 mm。掃描范圍自膈肌至恥骨聯合，掃描時間3.87 s，延遲時間5.4 s。掃描數據傳輸到工作站上進行三維重組，顯示尿路立體影像及病變，同時觀察病變與周圍解剖結構關系。

1.2.2CT值測量 取腎盂積水橫斷面CT影像，手動選擇興趣區（ROI），ROI＞100 mm2，注意避開結石，由CT設備自帶的軟件自動測算各組患者患側腎盂內積液CT值（HU），測量3次，取平均值。

1.3統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行LSD-t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用MedCalc 18.2.1軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、截斷值和約登指數。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者腎臟感染影像比較 單純腎積水組腎盂腎盞擴張，腎盂積液呈均勻低密度，腎盂腎竇界限清楚；急性腎盂腎炎組腎盂腎盞壁增厚，可見絮樣稍高密度影，腎盂積液密度稍增高，欠均勻，腎盂腎竇界限不清；腎積膿組腎盂內可見密度不均勻升高，部分腎盂CT值高于腎實質，腎盂壁明顯增厚，邊緣模糊，腎盂腎實質界限不清，見圖1。

Fig.1 CT images of patients in 3 groups圖1 3組患者的CT影像

2.2 3組患者腎盂CT值比較 單純腎積水組、急性腎盂腎炎組和腎積膿組腎盂積液CT值依次升高，分別為（2.85±1.70）HU、（9.21±4.80）HU和（17.69±4.20）HU，組間多重比較差異有統計學意義（F=175.127,P＜0.05）。

2.3 腎盂積液CT值對腎盂腎炎與腎積膿的鑒別效能 腎盂積液CT值鑒別診斷腎盂腎炎與腎積膿的AUC為0.897，95%CI為0.812～0.953。當腎盂積液CT值為12 HU時，約登指數最大，為0.768，敏感度為84.48%，特異度為92.31%，見圖2。

Fig.2 ROC curves of pelvis CT values in identifying the pyelonephritis and pyonephrosis圖2 腎盂CT值鑒別診斷腎盂腎炎與腎積膿的ROC曲線

3 討論

螺旋CT是上尿路結石診斷的金標準，CT具有較高的影像分辨率，能提高軟組織的對比度，準確顯示腎臟的軟組織病變［9］。CT值是CT影像中人體各組織與X線衰減系數相當的對應值，可用于測定人體組織或器官的密度大小［10］，CT值越高說明物質的密度越大。Yuruk等［11］研究表明，含有致病菌的尿液積聚可導致腎盂內密度增高，對X線吸收量增加，腎盂CT值相應升高。胡明等［12］研究認為，當腎盂內積液進展為化膿性腎盂腎炎時，腎積液CT值明顯升高。但臨床上并未將CT值納入上尿路梗阻后繼發腎盂內感染的診斷標準，亦未重視CT值的臨床意義。

泌尿系統是個半封閉的管道系統，當上尿路梗阻時，尿液無法順利下行從而積聚在腎盂內，細菌大量繁殖，細菌數成倍增加。同時，腎臟對細菌產生免疫反應，激活多個炎癥相關信號通路，產生大量炎性介質、免疫細胞及壞死細胞碎片，導致積聚在腎盂內的物質增加，腎盂內CT值升高［13］。本研究結果顯示，急性腎盂腎炎組腎盂積液CT值明顯高于單純腎積水組，提示腎盂積液CT值升高可以反映腎盂內的感染情況，可應用于梗阻性腎盂腎炎的影像學診斷。

如上尿路梗阻未及時解除，炎癥進展引起腎積膿，目前臨床上主流的治療方案是Ⅰ期先解除梗阻，引流腎內積膿，待積液引流徹底，感染控制后，Ⅱ期再行手術治療上尿路結石［14］。但在臨床實際工作中，有時術前對于腎盂是否發生化膿并不清楚，行輸尿管鏡碎石或經皮腎鏡碎石術時沖洗液持續灌注腎盂，可能導致大量膿液快速進入體內，術中或術后發生感染性休克，進展迅速，危及生命。急性腎盂腎炎進展為化膿性腎盂腎炎時并非均表現典型的感染癥狀。目前臨床上用于鑒別腎盂腎炎與化膿性腎盂腎炎的影像學檢查或實驗室檢驗等方法，診斷效能均不佳。國外有學者指出經皮腎穿刺引流出膿液是腎積膿的確診依據［15］，但腎穿刺術屬于有創操作，且風險較大，特別是對于早期腎積膿或積液范圍小的患者，故難以在臨床廣泛應用。因此，尋找一種無創可靠的檢測方法，對于早期腎積膿的診斷具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，腎積膿組腎盂積液CT值明顯高于腎盂腎炎組；同時ROC曲線顯示，當腎盂內積液CT值為12 HU時，約登指數最大，以CT值大于12 HU作為腎積膿的診斷依據，具有較高的敏感度和特異度。

綜上所述，螺旋CT平掃在臨床上應用廣泛，CT值可準確反映腎盂內的尿液性質及炎癥進展，其可用于早期鑒別急性腎盂腎炎與腎積膿；與血常規、尿培養及腎穿刺等檢測手段相比，其具有無創、簡便易行等優勢，值得在臨床推廣應用。但本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，可能會影響CT值截斷點的判定，故此結論尚需前瞻性、多中心、大樣本臨床研究驗證。