困難膽囊切除術(shù)對患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的影響及其風(fēng)險預(yù)測模型的建立

曹葆強，李敏，胡金龍，袁中旭，鐘興國，姚佳明，王潤東

伴隨微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科的發(fā)展和進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點已經(jīng)成為膽囊良性病變的標準術(shù)式。然而，在某些情況下，LC的操作是十分困難的，并有可能中轉(zhuǎn)開腹，給患者帶來許多痛苦［1］。因此，術(shù)前對LC手術(shù)困難程度進行合理評估，對于保證手術(shù)安全性非常必要。本研究回顧性分析我院行膽囊切除術(shù)患者資料，對手術(shù)困難程度進行合理劃分，分析各種因素和手術(shù)困難程度的關(guān)系，以期降低LC手術(shù)風(fēng)險及中轉(zhuǎn)開腹率。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集安徽省第二人民醫(yī)院2018年1月1日—2019年11月10日行膽囊切除術(shù)的患者共201例。納入標準：（1）術(shù)前常規(guī)行肝、膽、胰、脾B超和磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查，明確診斷為膽囊結(jié)石或膽囊息肉。（2）膽囊結(jié)石≥2 cm或膽囊息肉直徑≥1 cm。排除標準：（1）術(shù)前診斷不能排除膽囊惡性占位性病變。（2）合并肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石，需行膽總管探查者。（3）術(shù)中麻醉效果不理想。（4）術(shù)中氣腹建立不佳。（5）術(shù)中器械故障等。

1.2手術(shù)難度評估及分組 膽囊切除術(shù)作為常規(guī)開展的手術(shù)，對于技術(shù)成熟的外科醫(yī)生來說，手術(shù)時長通常能夠反映手術(shù)難度。參考陳蕾等［2］對人群中胰島素抵抗的評估方法，筆者對納入研究患者的手術(shù)時間進行統(tǒng)計和劃分，將手術(shù)操作時間的第75百分位數(shù)（P75）作為分組依據(jù)，時長≥P75的患者歸入困難膽囊切除術(shù)（DC）組，＜P75的患者歸入常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（NLC）組。為進一步評價此方法劃分手術(shù)難度的合理性和真實性，輔以患者主要結(jié)局指標，如術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、引流管置放率、術(shù)后24 h嘔吐頻次、術(shù)后肩痛發(fā)生率等作為評價依據(jù)。

1.3手術(shù)方法 所納入的患者全部采用氣管插管和全身麻醉，待患者麻醉、插管后，建立CO2氣腹并維持壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），由經(jīng)驗豐富且固定團隊的外科醫(yī)生進行常規(guī)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況或改為四孔法。逐層鈍性分離組織，仔細解剖膽囊三角，Hem-o-lok夾分別結(jié)扎膽囊動脈及膽囊管，根據(jù)難易程度進行膽囊順行切除或逆行切除，清洗腹腔，酌情放置腹腔引流管，查無出血后縫合戳孔，結(jié)束手術(shù)。若術(shù)中見患者腹腔內(nèi)廣泛粘連、膽囊三角解剖極為不清、出血無法有效控制或可能出現(xiàn)意外膽管損傷等情況，及時給予腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹，保證手術(shù)安全。

1.4觀察指標 根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇術(shù)前即可評估的、可能影響LC手術(shù)操作的因素，如體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、白細胞計數(shù)（WBC）、近期膽囊炎發(fā)作頻次、腹部手術(shù)史、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）手術(shù)史、膽囊穿刺術(shù)史、腹部炎癥史等作為研究觀察指標。以術(shù)中出血量、是否中轉(zhuǎn)開腹、是否置放引流管、術(shù)后24 h嘔吐頻次、術(shù)后是否發(fā)生肩痛、術(shù)后首次排氣時間以及住院時間作為主要結(jié)果指標。查閱患者原始病歷資料并逐條登記、收錄。所有資料搜集過程征求患者或家屬意見，簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行分析，采用四分位法劃分手術(shù)難易程度，滿足正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-whitneyU檢驗。定性資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。先將多個觀察指標進行單因素分析，選擇單因素分析有意義的觀察指標進行多因素非條件Logistic回歸進一步篩選出獨立危險因素，并構(gòu)建其預(yù)測模型，采用Hosmer-lemeshow檢驗評價預(yù)測模型的擬合優(yōu)度。繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積評價預(yù)測模型的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 201例患者的手術(shù)操作時間20～240 min，P75為70 min。遂將手術(shù)操作時間＜70 min的患者歸入NLC組，將手術(shù)時間≥70 min歸入DC組。最終，NLC組納入148例患者（均在腹腔鏡下完成），年齡22～89歲，BMI 18.26～33.65 kg/m2；DC組納入53例患者（腹腔鏡下完成50例，中轉(zhuǎn)開腹3例），年齡20～85歲，BMI 19.11～36.57 kg/m2。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of basic data between NLC group and DC group表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者圍手術(shù)期情況 DC組與NLC組相比，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h嘔吐頻次增加，中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后引流管置放率升高，術(shù)后首次排氣時間及住院時間延長（P＜0.05），2組術(shù)后肩痛發(fā)生率及切口感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 影響膽囊切除手術(shù)難度的單因素分析 結(jié)果顯示，BMI＞25 kg/m2、WBC＞10×109L、膽囊穿刺術(shù)后、頸部結(jié)石嵌頓、近2個月膽囊炎發(fā)作＞4次、膽囊壁厚度＞0.5 cm、結(jié)石最大直徑＞2 cm在NLC和DC組間存在明顯差異（P＜0.05），見表3。

2.4 建立DC風(fēng)險預(yù)測模型及模型評價 以膽囊切除手術(shù)困難與否（手術(shù)操作時間是否≥70 min）為因變量，以BMI、WBC、膽囊穿刺術(shù)后、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、近2個月膽囊炎發(fā)作次數(shù)、膽囊壁厚度及結(jié)石最大直徑為自變量，行Logistic回歸分析，變量賦值見表 4。結(jié)果顯示，回歸方程：Logit（P）=-3.426+1.291X1+2.400X2+1.564X4+2.722X5+2.486X6+2.323X7。

Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups表2 2組患者圍手術(shù)期指標比較

Tab.3 Results of univariate analysis on the difficulty of cholecystectomy表3 影響膽囊切除手術(shù)難度的單因素分析結(jié)果 例（%）

Tab.4 Variable assignment table of Logistic stepwiseregression analysis表4 多因素Logistic回歸分析變量賦值表

Tab.5 Multivariate analysis of risk factors in DC表5 困難膽囊切除術(shù)危險因素的多因素分析結(jié)果

采用Hosmer-lemeshow檢驗評價Logistic回歸模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示該回歸方程擬合優(yōu)度較好（χ2=1.457，df=5，P＞0.05）。計算患者的手術(shù)困難概率預(yù)測值P，繪制ROC曲線評價模型的預(yù)測效能，結(jié)果顯示曲線下總面積為0.879，最佳臨界值為0.686，敏感度為94.3%，特異度為52%，95%CI為0.822～0.933，P＜0.01，認為此模型合理，適用于臨床風(fēng)險的預(yù)測，見圖1。

Fig.1 The ROC curves of difficult cholecystectomy圖1 困難膽囊切除術(shù)預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

LC作為一項成熟的技術(shù)，已經(jīng)成為膽囊切除的標準術(shù)式，但術(shù)中、術(shù)后仍然可能出現(xiàn)膽道損傷［3］、膽瘺、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥［4］。既往有學(xué)者研究了LC中轉(zhuǎn)開腹和LC術(shù)后嚴重并發(fā)癥的相關(guān)危險因素［5］，但其研究對象多為無法完成腹腔鏡膽囊切除或已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例，往往忽略了那些手術(shù)難度大、手術(shù)時程長、手術(shù)風(fēng)險大的LC術(shù)可能的風(fēng)險因子。因此，如何在術(shù)前有效地預(yù)測、評估手術(shù)難度和風(fēng)險，哪些指標改變能夠讓外科醫(yī)生更具有警惕性，是本次研究的重點。本研究通過分析困難膽囊切除術(shù)的危險因素并構(gòu)建預(yù)測模型，希望能夠幫助臨床醫(yī)生更加安全、高效地開展LC。

3.1 手術(shù)時間劃分手術(shù)難度的合理性 筆者采用手術(shù)操作時間的P75值作為DC和NLC的分割點進行分組研究，符合臨床習(xí)慣，簡便易行。研究結(jié)果顯示，DC組與NLC組相比，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h嘔吐頻次增加，中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后引流管置放率升高，術(shù)后首次排氣時間以及住院時間延長，表明采用手術(shù)時間長短劃分膽囊切除手術(shù)的難度有一定合理性。考慮到外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗往往會直接影響到整個手術(shù)的操作時間［6］，本研究選擇了經(jīng)驗豐富且固定的手術(shù)團隊實施手術(shù)的病例資料，以此降低人為因素對手術(shù)操作時間的影響。此外，對于術(shù)中麻醉效果不理想、術(shù)中氣腹建立不佳以及術(shù)中機器故障等可能影響手術(shù)操作時間的因素，均予以排除，以保證病例的選取的合理性。

3.2 LC手術(shù)影響因素分析 在盡量減少系統(tǒng)誤差的基礎(chǔ)上，筆者發(fā)現(xiàn)BMI＞25 kg/m2、膽囊壁厚度＞0.5 cm及近2個月膽囊炎發(fā)作＞4次是手術(shù)時程、手術(shù)難度增加的獨立危險因素。結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，筆者認為上述因素致手術(shù)操作困難的原因和可能的解決辦法如下：（1）肥胖。過度肥胖患者腹壁脂肪層肥厚會導(dǎo)致常規(guī)的trocar因長度不夠而難以抵進腹腔理想的位置，從而影響手術(shù)進程；肥胖患者常伴有肝臟尾狀葉生理性增大和下墜以及膽囊三角脂肪組織堆積等情況，這也會造成操作難度提升、膽囊管和肝外膽管顯露困難等問題［7］。因此，對于腹壁脂肪肥厚的患者應(yīng)選用更長的trocar進行穿刺以利于術(shù)者進行腹腔操作；當(dāng)尾狀葉遮擋手術(shù)區(qū)域時，可以讓助手利用無損傷鉗挑起尾狀葉；當(dāng)膽囊三角脂肪堆積時，可先打開膽囊三角漿膜層，再使用電凝鉤順著管道走行方向反復(fù)、多次勾起小塊組織進行分離，并配合吸引器輕柔推剝周圍組織，直至充分暴露出膽囊管、膽總管、肝總管之間的關(guān)系，仔細甄別后再行鉗夾和離斷。（2）膽囊壁增厚。除了長期反復(fù)的慢性炎癥刺激以及膽囊萎縮會引起膽囊壁增生、增厚以外，急性炎癥的患者也會出現(xiàn)膽囊壁不同程度的水腫、增厚［8］，膽囊壁增厚會增加鉗抓膽囊的難度，故需要選用帶齒抓鉗抓取膽囊或者電凝切開膽囊壁后，將抓鉗伸進膽囊內(nèi)進行鉗抓。（3）膽囊炎反復(fù)發(fā)作使得膽囊與周圍組織粘連致密，組織難以剝離，解剖關(guān)系難辨，更易誤傷膽管［9］。當(dāng)出現(xiàn)類似情況時，仍然要以充分游離膽囊前、后三角，充分顯露膽囊三角為目標，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸、十二指腸粘連時，可以更多地采用吸引器推撥等鈍性方法進行分離。

本研究中也發(fā)現(xiàn)WBC＞10×109/L、結(jié)石最大直徑＞2 cm，膽囊頸部結(jié)石嵌頓是膽囊切除術(shù)變得困難的獨立危險因素。分析原因，筆者認為：（1）白細胞升高往往表明患者處于急性炎癥期，而膽囊在膽囊炎急性發(fā)作期內(nèi)會呈現(xiàn)不同程度的充血水腫、膽囊壁增厚，并且隨著急性炎癥期的發(fā)展，膽囊壁以及三角區(qū)域組織充血水腫進一步加重，這些改變可使膽囊三角區(qū)域解剖難以區(qū)分，容易誤傷肝外膽管，給腹腔鏡手術(shù)造成極大的困擾［10］。因此，需要合理應(yīng)用抗生素控制膽囊急性炎癥，急性炎癥72 h內(nèi)手術(shù)治療，急診手術(shù)中亦可采用前述方法謹慎處理膽囊水腫、膽囊壁增厚、膽囊三角解剖不清等問題；超過窗口期的采用保守治療或先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）穿刺引流，待炎癥完全控制后再擇期行手術(shù)治療。（2）當(dāng)膽囊內(nèi)結(jié)石較大，尤其是較大的結(jié)石發(fā)生嵌頓時，手術(shù)難度和風(fēng)險也會隨之提升，這主要是因為頸部結(jié)石嵌頓會使膽囊管變短或消失，膽囊管無法充分顯露，如若強行剝離可致膽總管損傷等問題［11］。針對此類問題，術(shù)中可先利用分離鉗將嵌頓結(jié)石擠回膽囊體部，或者電凝切開近壺腹部膽囊頸管取出結(jié)石，再進行膽囊管的分離與結(jié)扎。

本研究與既往研究觀點［12］不同的是，膽囊穿刺引流術(shù)、ERCP術(shù)、胰腺炎治療并不增加患者行LC的難度。筆者認為：（1）膽囊穿刺引流術(shù)能夠有效地減少急性化膿性膽囊炎、急性重癥膽囊炎、膽囊腫大對LC造成的困難。（2）ERCP術(shù)及胰腺炎治療不增加LC的難度，可能與我院ERCP術(shù)后、胰腺炎治療后行LC的間隔時間短有關(guān)，短期內(nèi)安全地實施LC手術(shù)能夠及早解決大多數(shù)膽總管結(jié)石及膽源性胰腺炎的根本誘因，并且減少膽囊三角及周圍組織炎癥水腫、炎性粘連對手術(shù)的影響。

3.3 術(shù)前回歸方程對評價手術(shù)難度的參考價值 為更好地明確影響因素對評價膽囊切除手術(shù)難度的臨床價值，筆者先對模型進行擬合優(yōu)度評價，再采用ROC分析法［13］評價模型的預(yù)測效能，最終結(jié)果表明回歸方程Logit（P）預(yù)測LC手術(shù)難度有一定臨床參考價值。

綜上所述，影響LC手術(shù)難度的危險因素主要有BMI＞25 kg/m2、WBC＞10×109/L、近2個月膽囊炎發(fā)作＞4次、膽囊壁厚度＞0.5 cm、結(jié)石最大直徑＞2cm及膽囊頸部結(jié)石嵌頓。術(shù)前通過回歸方程Logit（P）預(yù)測膽囊切除的困難性，將有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生更加安全、高效地開展LC，更好地為患者提供精準的個體化優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。