細菌性肝膿腫的治療及臨床預后危險因素分析

云南省玉溪市人民醫院（653100）楊艷霞

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月～2019年6月住院治療的細菌性肝膿腫患者76例，其中，男性40例，女性36例，年齡20～76歲，平均（57.3±11.5）歲，對76例患者臨床資料進行回顧性分析。臨床多以發熱、腹痛、寒戰為主要表現就診，部分合并有肝腫大；腹部CT或超聲提示肝占位性病變，經肝穿刺活檢證實為肝膿腫，膿液及血液培養明確病原菌，臨床確診為細菌性肝膿腫。根據結果排除真菌性、結核性、阿米巴肝膿腫等。

1.2 治療 76例細菌性肝膿腫患者自確診之日起開始經驗性抗菌藥物治療。膿腫直徑＜5cm、膿腫未完全液化者給予抗菌藥物治療，膿腫液化或融合成直徑≥5cm的膿腫患者行超聲引導下肝膿腫穿刺置管引流。根據治療方案不同分為兩組，一組為單純藥物治療組，另一組為藥物加超聲引導下肝穿刺引流治療組；其中單純藥物治療組44例，首選β內酰胺酶抑制劑復合制+聯合氨基糖苷類抗生素，多數選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉+丁胺卡那霉素，并根據細菌培養及藥敏試驗對抗菌藥物進行調整，對耐藥患者根據藥敏多選擇美羅培南治療患者單純接受抗菌藥物治療；余32例細菌性肝膿腫患者在上述藥物治療基礎上同時行超聲引導下肝膿腫穿刺引流，肝穿刺引流的患者每日必須行生理鹽水沖洗。

附表1 細菌性肝膿腫好轉組與未好轉組相關指標的對比

附表2 細菌性肝膿腫預后影響因素的Logistic回歸分析

1.3 臨床預后評價及療效分組

1.3.1 參照文獻標準 評價細菌性肝膿腫患者的治療效果和轉歸，治療1個月后癥狀好轉，影像學檢查，包括腹部CT或超聲顯示膿腔消失或明顯縮小＞3cm為預后良好；1個月后癥狀未緩解或加重，膿腔大小無變化或增大，因膿腫復發再次入院為預后不良。通過患者治療后預后情況的觀察，對比不同方案的治療效果。

1.3.2 以根據臨床轉歸分為好轉組和未好轉組，未好轉組包括惡化、復發再入院治療及死亡者。對比好轉組與未好轉組患者的一般資料，對存在統計學意義的一般資料指標和危險因素如年齡、膿腫個數、基礎疾病（糖尿病、高血壓病、多發腎囊腫等）、是否有膽道系統疾病、白蛋白、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血紅蛋白、D2聚體、總膽紅素、抗生素療程等進行篩選，探討分析細菌性肝膿腫預后的主要影響因素。

1.4 統計學方法 統計學軟件SPSS20.0分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，Logistic回歸分析細菌性肝膿腫預后的影響因素，P＜0.05說明有統計學意義。

2 結果

2.1 藥物組與藥物+肝穿刺引流組預后情況的對比 藥物組經治療后藥物+肝穿刺引流組96.9%（31/32）預后良好，優于藥物組的75.0%（33/44），對比存在統計學差異（P＜0.05）。

2.2 好轉組與未好轉組細菌性肝膿腫患者相關指標的比較 76例細菌性肝膿腫患者經治療后，64例預后良好（好轉組），12例預后不良（未好轉組）。細菌性肝膿腫好轉組與未好轉組之間比較，年齡、膿腫個數、基礎疾病、膽道系統疾病、白蛋白、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血紅蛋白、D2聚體、總膽紅素、抗生素療程的差異存在統計學差異（P＜0.05）。見附表1。

2.3 細菌性肝膿腫預后影響因素的Logistic回歸分析 應用Logistic回歸分析影響細菌性肝膿腫患者臨床預后的危險因素，結果顯示，上述有統計學意義的指標中，年齡、D2聚體為影響細菌性肝膿腫臨床預后的主要危險性因素（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

目前，細菌性肝膿腫的治療以抗感染及穿刺引流為主，在抗感染治療的基礎上采取膿腫穿刺引流的方法治療疾病，可有效縮短治療周期，改善患者的治療效果。相關報道指出[1]，經皮導管持續引流治療細菌性肝膿腫的效果優于間歇性經皮穿刺抽膿，且適用于較大膿腫、厚壁膿腫、部分液化的肝膿腫患者。本研究中，藥物+肝穿刺引流組預后情況好于藥物組，對比存在統計學差異（P＜0.05），與有關研究[2]報道的結果相近，說明采取藥物+超聲引導下肝穿刺引流的方式治療細菌性肝膿腫更為有效，繼而提示抗感染及穿刺引流是促進細菌性肝膿腫患者病情恢復的重要措施。

此外，本研究依據不同方案治療后患者的臨床轉歸進行分組，將64例預后良好患者設為好轉組，12例預后不良患者設為未好轉組，并通過兩組之間相關影像學及實驗室指標的比較，分析了影響細菌性肝膿腫患者臨床預后的危險因素。調查結果發現，好轉組與未好轉組在年齡、膿腫個數、基礎疾病、膽道系統疾病、白蛋白、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血紅蛋白、D2聚體、總膽紅素、抗生素療程等指標方面存在統計學差異（P＜0.05）。通過對上述指標的Logistic回歸分析，本文發現年齡、D2聚體是影響細菌性肝膿腫臨床預后的危險性因素（P＜0.05），提示年齡、D2聚體對細菌性肝膿腫預后轉歸的評估具有重要的臨床參考價值。隨著年齡的增長，患者抵抗力降低，體內蛋白質合成減少，分解加速，使免疫球蛋白、補體和酶等重要物質生成能力下降，從而減弱對感染防能力。D2聚體在感染時由于炎性介質大量消耗、凝血因子、凝血系統激活，同時發生纖溶酶活化、降解纖維蛋白，從而形成了大量的D2聚體，導致D2聚體與INR升高；細菌性肝膿腫細菌毒素可能會對內皮細胞造成損傷，進入血液后對人體的外源性凝血系統進行激活、凝血酶形成增加后形成纖維蛋白，機體出現彌散性血管內凝血和組織灌注降低導致多器官功能衰竭，因此通過監測凝血功能紊亂識別早期治療和預后評估。

綜上所述，細菌性肝膿腫的危害性較大，采取抗感染聯合穿刺引流是改善患者治療效果的重要措施。影響細菌性肝膿腫患者預后的因素較多，其中年齡、D2聚體為預后相關的獨立預測因素。臨床上，應結合病史、各項檢查對細菌性肝膿腫進行診斷，積極采取合理措施進行治療，才能提高患者的治療效果及生存率。